支气管转移瘤(endotracheal/endobronchial metastases, EEM)是指由肺部以外的恶性肿瘤转移至中央支气管及亚段支气管, 并在纤维支气管镜下可见的肿瘤，约占气管肿瘤的1.1%^[1]，临床上极为罕见。支气管部位的肿瘤可导致中心气道狭窄，如治疗不及时，可因阻塞严重或破裂出血导致窒息，严重者可能导致死亡^[2]。目前临床针对大咯血患者采用的主要方法有支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)、支气管镜腔内治疗以及外科手术^[3]。由于支气管转移瘤存在破裂出血及严重后果，早期发现及时治疗可以降低疾病风险，当前文献未见针对肝癌患者行肝动脉灌注化疗术中支气管转移瘤突发破裂出血的护理经验报告。本院介入中心于2023年对1例肝癌患者行肝动脉灌注化疗术时该患者支气管转移瘤突发破裂出血，经过术中多学科讨论、紧急救治和精心护理，住院治疗15 d，患者病情好转出院。本研究已通过医院伦理审批[(2023)伦审研第（1285）号]，患者知情同意，现将报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

患者男，67岁，确诊肝癌5年，行介入治疗10余次，发现肺部转移2年，行放射性粒子植入术治疗4次。近1年居家期间无明显诱因出现咯血2次，于本院行支气管镜检查，提示右主支气管开口新生物，予圈套器切除。2023年肝癌复发再次收住入院拟行肝动脉灌注化疗栓塞术。既往史有慢性乙型病毒性肝炎，肝肿瘤切除+胆囊切除术。

1.2 治疗过程和临床转归

4月5日13: 18术前评估患者体温36.8 ℃，脉搏98次/min，呼吸17次/min，血压139/84mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO₂ 95%, 神志清，诉咳嗽咳痰，痰中带血丝，无腹痛腹胀，无恶心呕吐、胸闷气急等不适。13：20局麻下行肝动脉灌注化疗术、支气管动脉造影术；15：13在准备行动脉造影术前，患者出现咳嗽咳痰、呼吸急促，痰中可见鲜血；15：16患者SPO₂持续下降，最低降至78%，血压：152/106 mmHg，心率：116次/min，呼吸：31次/min。面罩吸氧之后患者SPO₂维持在80%~86%，结合患者病史特点考虑右侧气管腔内转移结节诱发咯血；15：25立即联系麻醉科气管插管，气管插管之后患者SPO₂恢复到90%~92%，血压：124/68 mmHg，心率：115次/min，呼吸：25次/min。同时请呼吸科紧急会诊，术中行纤维支气管镜检查提示：右侧支气管腔内转移瘤破裂、出血，同时右侧气道狭窄，近乎闭塞。经术中多学科讨论，有右侧支气管支架植入指征。家属知情同意下转运至内镜中心行支气管支架植入术，术后SPO₂维持在91%~94%；随后再转至导管室顺完成支气管动脉栓塞术，SPO₂维持在95%~96%。术后转入ICU，经过补液、抗炎化痰等治疗后，患者术后第4天后咯血停止。转至普通病房，共住院15 d，未再发咯血，好转出院。

2 患者管理

咯血是呼吸系统疾病的急危重症, 若抢救不及时, 极易发生窒息、休克甚至死亡^[4-5]。该病例肝动脉灌注化疗术中突发咳嗽咳痰加剧、呼吸频率31次/min、血氧饱和度最低至78%，痰中见鲜红色血液。导管室护士立即协助患者侧卧位，鼓励患者将痰液轻咳出，并启动前馈控制管理方法制订的大咯血应急预案：护士甲使用床边吸引器采用150 mmHg低负压吸痰，评估痰液为鲜红色黏痰100 ml；予面罩高流量吸氧8~10 L/min，密切关注患者面唇颜色及气道管理；护士乙负责静脉通路的管理，采集血气分析、交叉配血等检验；迅速做好床边气管插管用物准备。主管医生联系麻醉科、呼吸内科、重症医学科等进行多学科紧急会诊。护士甲配合麻醉科医生紧急气管插管，操作过程中及时吸除管道和气道内积血, 防止窒息，用呼吸皮囊辅助呼吸。本例患者插管后血氧饱和度波动在90%~92%。本例患者插管顺利，快速建立人工气道，未发生窒息。

气管插管固定不佳可导致导管发生移位、意外脱管，影响患者呼吸功能，加重患者病情，威胁其生命安全^[6]。该患者经口插管后，Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation–Sedation Scale，RASS）评分为0分，使用交叉固定法固定气管插管；口插管深度为24 cm，采用气囊压力表手动测量，气囊压力为26 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。吸痰前后测量并维持气囊压力在25~30 cmH₂O之间^[7]。该患者在整个治疗过程中未发生非计划性拔管，气囊压力维持在正常范围。

纤维支气管镜可早期清除气管及支气管管腔内的分泌物等能显著改善和恢复患者肺部通气，辅助明确出血部位及局部止血, 操作前需充分供氧^[8-10]。患者行支气管镜前护士给予10 L/min高流量氧气吸入，以提高患者氧储备；支气管镜时及时吸除呼吸道分泌物，严密观察患者呼吸、血压等变化。操作时动作迅速，尽量缩短操作时间，以免加重缺氧和诱发严重心律失常等。该患者床边支气管镜检查顺利，未发生并发症。

大量咯血严重时可导致低血容量休克，危及生命, 快速建立静脉通路，可维持有效循环血容量，纠正休克^[11-12]。本例患者出现大咯血时，责任护士立即采用20号静脉留置针建立2条静脉通路，根据医嘱予平衡液500 mL 80滴/min静脉快速滴注，维持有效循环；行交叉配血；按医嘱执行垂体后叶注射液等止血药。动态监测尿量、神志、血压等体征。该患者血压维稳在96~152/63~106 mmHg，心率106~125次/min，呼吸10~30次/min，尿量＞30 mL/h，未导致严重休克等并发症的发生。

经多学科讨论，该例患者有内镜下行右侧支气管支架植入指征。行安全转运准备：危重患者转运知情同意告知；护士联系内镜中心，交接病情、必需物品准备及预计到达的时间；准备转运心电监护仪及微泵、便携式吸引器、氧气钢瓶（＞10 MPa）、抢救转运箱；转运人员由主管医生、责任护士及护工组成；患者连接转运心电监护仪，双上肢保护性约束。转运前再评估患者，RASS评分0分，血压90~122/47~66 mmHg，心率98~119次/min，呼吸8~25次/min。转运分工明确：医生负责气道管理；护士负责静脉通路管理；全程严密观察患者体征、呼吸道情况等。闭环交接能有效促进手术患者转运的精准和高效^[13]。使用智能移动终端，完成出入科时患者评估等信息登记进行闭环管理。该患者安全转运至内镜中心进行气管支架植入术。

支气管动脉造影行栓塞术后咯血复发多在术后5~10 d^[14]，术后需密切观察患者再发咯血。重点关注患者的肺部症状体征，床旁备吸引装置。该患者术后予雾化吸入稀释痰液，静滴止血抗感染药物。经治疗护理患者住院期间未再发咯血。

3 小结

原发性肝癌病死率高、易转移^[15-16]，在治疗过程中，除了原发病的观察，还要特别重视潜在转移瘤的风险，一旦转移瘤破裂出血危及生命。通过前馈控制管理方法制订大咯血应急预案，术中保持呼吸道通畅，维持循环，气管插管后快速精准配合医生检查，确保危重患者的安全转运，术后做好再咯血的观察，以保障患者安全。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  丁锦玲、姜霞娟：论文撰写；沈晓：数据收集及整理；杨蕾：研究设计、论文修改