2024, Vol. 33
老年髋部骨折是最为严重的骨质疏松性骨折，由于骨质疏松，认知和协调能力下降等原因，跌倒或扭伤等低能量损伤所致髋部骨折的发生率高，占老年全身骨折的23.79%[1]。随着人口老龄化，髋部骨折患者的数量在持续增加，全球约30%的髋部骨折发生在中国，预计全球髋部骨折患者的总数会在2050年时将超过700万例，这已然成为一个公共卫生问题[2-3]。髋部骨折的可改变危险因素包括跌倒、骨密度降低、活动水平降低、认知功能障碍和长期用药等，老年人跌倒导致髋部骨折后会出现臀部或腹股沟疼痛，受累肢体无法负重，疼痛可能涉及股骨远端或上膝盖[4]。多数患者选择呼叫救护车服务到达急诊，接受首次病情评估和初步处理。
急性尿潴留(acute urinary retention, AUR)临床表现为不能自主排尿，患者常出现下腹部疼痛，同样是急诊科常见的急症之一，可由各种原因引起，常见病因有流出道梗阻、神经功能受损、创伤、感染、药物等[5-6]。老年髋部骨折和AUR存在共同危险因素，如认知功能障碍、长期用药等。髋部骨折造成的创伤使得老年患者更容易出现AUR，骨折后引起的疼痛往往会掩盖AUR导致的腹部疼痛，这一系列因素导致AUR容易被急诊医生忽视。AUR可引起患者心率增快、血压升高，甚至诱发心血管不良事件，间接延长术前准备时间，增加患者的生理及心理创伤应激，不利于快速开展髋部骨折手术[7]。因此，急诊老年髋部骨折患者发生AUR风险需要引起重视。髋部CT除了可以提供骨折部位详细信息外，还是评估膀胱体积的良好工具，图像直观，而且测量简单，容易获取。本研究利用髋部CT评估患者膀胱体积，通过分析老年髋部骨折患者发生AUR的相关危险因素，建立老年髋部骨折患者AUR发生风险的临床预测模型，这为评估尿潴留提供了新思路，可以帮助临床医师能早期识别高风险患者，尽早干预，减少AUR的发生。
1 资料与方法 1.1 研究对象通过电子病历信息系统收集2023年7月1日至2023年8月31日期间就诊于首都医科大学附属北京积水潭医院急诊的老年髋部骨折患者。将患者分为AUR组和非AUR组。国际尿控协会将AUR定义为“完全无法排出尿液，膀胱区疼痛，可触及或叩及膀胱”[8]。本研究将无法自主排尿，查体可触及或叩及膀胱，实施导尿术后初次导出尿量大于200 mL的患者定义为AUR组。
纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）所有患者影像学资料证实符合髋部骨折诊断标准；（3）首次就诊，就诊时间距受伤时间3周以内。排除标准：（1）合并其他部位损伤（如骨盆骨折、尿道损伤、脊髓损伤等）；（2）病理性骨折；（3）合并恶性肿瘤、血液及免疫系统疾病者；（4）慢性肾功能不全需长期透析者；（5）既往脑血管疾病遗留严重神经系统障碍者；（6）入院时已实施导尿术者；（7）临床资料不完整者。本研究获得首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会批准，伦理批件号：积伦科审字第202203-112号。
1.2 研究方法收集患者的基本特征，包括年龄，性别，骨折类型，急诊留观时间，合并症，包括冠心病、高血压病、脑血管病、糖尿病、痴呆精神行为症状（behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD），入院基本生命体征，药物使用情况和首次化验检查结果，包括血压、心率、呼吸、血常规、C反应蛋白、生化指标等。所有患者入院后会进行阶梯化疼痛管理，静息视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)≥40给予镇痛治疗。
所有患者入院后均通过联影X射线计算机体层摄影设备（型号：uCT550）进行了髋部CT平扫，通过横截面、冠状面、矢状面最大横截面分别测量膀胱径线左右径（d1）、上下径（d2）、前后径（d3），并计算各径线平均值，测量方法如图 1。根据膀胱体积常用计算公式V(cm3)=d1(cm)×d2(cm)×d3(cm)×0.5计算膀胱体积[9]。
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| 图 1 膀胱三条径线测量示意图 Fig 1 Schematic diagram for measuring the three diameters of the bladder |
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将患者分为AUR组和非AUR组，分析两组患者的基本特征、化验指标、膀胱体积等是否存在差异，将具差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，根据多因素分析结果构建列线图模型，并对模型进行内部验证。
1.3 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s)表示，组间比较采用成组t检验，非正态分布使用中位数及四分位数间距[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。以采用二元logistic回归分析与AUR发生相关的独立危险因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。根据多因素分析结果，使用R语言4.2.3软件构建列线图模型，并采用Bootstrap法进行内部验证，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估模型诊断效能。
2 结果 2.1 患者的基本特征研究共纳入313例患者，总体平均年龄(79.16±8.45)岁，男性72例（23.00%），女性241例（77.00%）。AUR组45例（14.38%），非AUR组268例（85.62%），两组患者在年龄、性别、骨折类型方面差异无统计学意义（P＞0.05）；AUR组患者入院时心率、急诊留观时间、合并高血压、BPSD、使用镇痛药和催眠镇静药的比例等，明显高于非AUR组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。两组患者在炎症指标、肾功能、电解质等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
| 项目 | 非AUR留组（n=268） | AUR组（n=45） | χ2/t/Z值 | P值 |
| 年龄(岁)b | 79.00 (72.00, 86.00) | 81.00 (72.50, 86.00) | 0.778 | 0.437 |
| 性别(n, %) | 2.775 | 0.096 | ||
| 男 | 66 (24.60) | 6 (13.3) | ||
| 女 | 202 (75.40) | 39 (86.7) | ||
| 骨折类型(n, %) | 3.096 | 0.078 | ||
| 股骨转子间骨折 | 117 (43.70) | 26 (57.80) | ||
| 股骨颈骨折 | 151 (56.30) | 19 (42.20) | ||
| 入院生命体征 | ||||
| 收缩压(mmHg)b | 143.00 (129.00, 161.00) | 146.00 (127.00, 165.00) | 0.219 | 0.827 |
| 舒张压(mmHg)a | 78.00±12.00 | 75.00±11.00 | -1.356 | 0.176 |
| 心率(次/min)a | 83.00±12.00 | 90.00±16.00 | 3.493 | 0.001 |
| 呼吸(次/min)b | 20.00 (18.00, 20.00) | 20.00 (18.00, 20.00) | 0.516 | 0.606 |
| 合并症(n, %) | ||||
| 冠心病 | 45 (16.80) | 7 (15.60) | 0.042 | 0.837 |
| 高血压 | 156 (58.20) | 34 (75.60) | 4.860 | 0.027 |
| 糖尿病 | 95 (35.40) | 19 (42.20) | 0.764 | 0.382 |
| BPSD | 29 (10.80) | 12 (26.70) | 8.499 | 0.004 |
| 脑血管病 | 56 (20.90) | 5 (11.10) | 2.351 | 0.125 |
| 急诊留观时间(h)b | 22.62 (20.00, 24.97) | 27.04 (24.84, 47.22) | 5.181 | ＜0.001 |
| 使用药物(n, %) | ||||
| 镇痛药 | 109 (40.70) | 26 (57.80) | 4.597 | 0.032 |
| 钙离子拮抗剂 | 74 (27.60) | 14 (31.10) | 0.233 | 0.629 |
| 催眠镇静药 | 13 (4.90) | 12 (26.70) | 24.952 | ＜0.001 |
| 注：BPSD为痴呆精神行为症状。a为x±s，b为M（Q1，Q3）。 | ||||
| 项目 | 非AUR组（n=268） | AUR组（n=45） | χ2/t/Z值 | P值 |
| 白细胞计数(×109/L)b | 8.89 (7.41, 10.71) | 9.56 (8.27, 12.22) | 1.89 | 0.059 |
| 红细胞计数(×1012/L)b | 3.96 (3.37, 4.36) | 3.72 (3.00, 4.21) | -1.961 | 0.050 |
| 血小板计数(×109/L)b | 192.00 (158.25, 228.00) | 193.00 (144.00, 252.00) | 0.314 | 0.753 |
| 中性粒细胞相对值(%)b | 79.00 (72.83, 83.78) | 81.80 (75.00, 87.50) | 1.728 | 0.084 |
| C-反应蛋白(mg/L)b | 20.41 (1.73, 46.99) | 23.53 (2.64, 48.77) | 0.665 | 0.506 |
| 二氧化碳结合力(vol%)b | 49.00 (47.00, 54.00) | 47.00 (43.00, 54.00) | -1.580 | 0.114 |
| 血糖(mmol/L)b | 7.50 (6.40, 10.88) | 8.60 (6.25, 10.70) | 0.406 | 0.685 |
| 尿素氮(mmol/L)b | 6.60 (5.40, 8.60) | 7.50 (5.35, 11.60) | 1.317 | 0.188 |
| 肌酐(mmol/L)b | 58.00 (48.00, 72.00) | 61.00 (52.50, 84.50) | 1.868 | 0.062 |
| 尿酸(umol/L)b | 272.50 (209.25, 343.00) | 290.00 (233.00, 405.00) | 1.907 | 0.056 |
| 钾(mmol/L)b | 3.90 (3.60, 4.20) | 3.90 (3.60, 4.20) | 0.028 | 0.978 |
| 钠(mmol/L)b | 139.00 (137.00, 141.00) | 139.00 (137.00, 141.00) | 1.485 | 0.137 |
| 氯(mmol/L)b | 102.00 (100.00, 104.00) | 103.00 (101.00, 104.50) | 1.774 | 0.076 |
| 注：b为M（Q1，Q3） | ||||
通过髋部CT对膀胱体积进行评估，AUR组患者膀胱左右径、前后径、上下径数值均高于非AUR组，差异有显著统计学意义（P＜0.001）。经公式计算，AUR组患者膀胱体积明显大于非AUR组患者（Z=4.422，P＜0.001）。见表 3。
| 项目 | 非AUR组（n=268） | AUR组（n=45） | χ2/t/Z值 | P值 |
| 左右径 | ||||
| 横断面(cm)b | 9.70 (8.73, 10.50) | 10.90 (9.60, 11.80) | 4.009 | ＜0.001 |
| 冠状面(cm)b | 9.50 (8.40, 10.30) | 10.40 (9.05, 11.05) | 3.222 | 0.001 |
| 平均值(cm)b | 9.58 (8.56, 10.40) | 10.45 (9.43, 11.53) | 3.878 | ＜0.001 |
| 前后径 | ||||
| 横断面(cm)a | 7.80±1.64 | 8.94±2.13 | 3.407 | 0.001 |
| 矢状面(cm)a | 8.10±1.77 | 9.58±2.30 | 4.113 | ＜0.001 |
| 平均值(cm)a | 7.95±1.63 | 9.26±2.17 | 3.840 | ＜0.001 |
| 上下径 | ||||
| 冠状面(cm)b | 6.95 (5.30, 8.10) | 9.20 (6.35, 11.45) | 4.351 | ＜0.001 |
| 矢状面(cm)b | 6.70 (5.30, 8.20) | 9.70 (6.05, 11.70) | 4.220 | ＜0.001 |
| 平均值(cm)b | 6.88 (5.30, 8.10) | 9.45 (6.28, 11.50) | 4.287 | ＜0.001 |
| 膀胱体积(cm3)b | 230.94 (159.78, 377.19) | 484.31 (218.69, 742.34) | 4.422 | ＜0.001 |
| 注：a为x±s，b为M（Q1，Q3） | ||||
将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistics回归分析。膀胱体积（OR=1.005, 95%CI 1.004~1.007, P＜0.001）、心率（OR=1.041, 95%CI 1.013~1.070, P=0.004）、合并BPSD（OR=3.334, 95%CI 1.258~8.839, P=0.015）、使用催眠镇静药（OR=6.758, 95%CI 2.184~20.912, P=0.001）是影响AUR发生的独立危险因素。见表 4。
| 变量 | B值 | Wald | P值 | OR值 | 95%CI |
| 膀胱体积 | 0.005 | 30.810 | ＜0.001 | 1.005 | 1.004~1.007 |
| 心率 | 0.040 | 8.243 | 0.004 | 1.041 | 1.013~1.070 |
| 合并BPSD | 1.204 | 5.859 | 0.015 | 3.334 | 1.258~8.839 |
| 合并高血压 | 0.293 | 0.483 | 0.487 | 0.746 | 0.327~1.703 |
| 使用镇痛药 | 0.201 | 0.270 | 0.603 | 1.340 | 0.587~3.058 |
| 使用催眠镇静药 | 1.911 | 10.990 | 0.001 | 6.758 | 2.184~20.912 |
| 注：BPSD为痴呆精神行为症状 | |||||
将多因素Logistic回归分析结果筛选出有意义的变量纳入列线图预测模型，以是否发生AUR为结局变量，绘制列线图模型。见图 2。采用Bootstrap方法（重复抽样1000次）在建模样本中进行内部验证，结果显示模型预测曲线与校准曲线贴合较好，平均绝对误差为0.021。见图 3。ROC曲线结果显示AUC为0.083，95%CI为0.767~0.909。见图 4。
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| Bladder volume为膀胱体积，HR为心率，Hypnotic sedative为催眠镇静药，BPSD为痴呆精神行为症状。 图 2 老年髋部骨折患者发生AUR的列线图预测模型 Fig 2 Column chart prediction model for AUR in elderly patients with hip fractures |
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| 图 3 老年髋部骨折患者发生AUR的列线图预测模型校准曲线 Fig 3 Column chart prediction model calibration curve for AUR in elderly patients with hip fractures |
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| 图 4 老年髋部骨折患者发生AUR的列线图预测模型ROC曲线 Fig 4 Column chart prediction model ROC curve for AUR in elderly hip fracture patients |
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老年髋部骨折患者AUR发生率较高，而且容易被忽视。本研究通过分析老年髋部骨折患者发生AUR的相关危险因素，建立老年髋部骨折患者AUR发生风险的临床预测模型，帮助临床医师能早期识别高风险患者，尽早干预，希望降低老年髋部骨折患者AUR发生率。既往流行病学调查显示，几乎所有髋部骨折患者年龄都在65岁以上，平均年龄在80岁左右，80%为女性[4]。本研究人群患者年龄（79.16±8.45）岁，男性占23%，女性占77%，符合髋部骨折的流行病学特点。本研究中，老年髋部骨折患者AUR总体发生率14.38%，高于普通人群AUR发生率[10]。
本研究发现，老年髋部骨折患者发生AUR会延长急诊留观时间，延迟住院时间。He等[11]研究发现，住院时间延迟1周以上的老年髋部骨折患者术后1年的病死率明显升高，建议一旦受伤应尽早入院接受手术治疗。Maheshwari等[12]研究发现，髋部骨折手术时间与1年病死率之间呈线性关系，从入院到手术每延迟10 h，1年病死率估计会高5%。老年髋部骨折患者发生尿潴留初期，不易被察觉，随着尿潴留不断加重，患者可出现明显的上尿路扩张、肾积水，甚至导致肾功能损害，严重时可威胁生命[13]。部分不能正确表达症状的老年患者出现不明原因的喘憋、心率加快，易被误诊为心衰急性发作或者慢性阻塞性肺疾病急性加重，这些不利因素都会延迟患者手术时机。因此，AUR风险也应纳入老年髋部骨折患者术前常规评估，引起急诊医生重视。
本研究发现，合并BPSD、使用催眠镇静药等均是老年髋部骨折发生AUR的独立危险因素。老年人膀胱肌肉松弛，摄入苯二氮卓类药物后导致排尿能力受损，容易发生尿潴留[14]。而认知功能障碍和使用苯二氮卓类药物均会增加老年人跌倒风险，更容易引起髋部骨折发生[15]。共同的危险因素也预示着需要对老年髋部骨折患者AUR风险予以更多关注。
目前临床常规通过超声评估患者尿潴留情况，膀胱体积计算按照椭球形体积公式V=d1×d2×d3×0.5进行计算[16]。但泌尿系超声并不是老年髋部骨折患者术前检查和评估的常规项目，在急诊环境中，患者往往是出现尿潴留相关症状或体征后，通过床旁超声进一步证实AUR诊断，这具有一定滞后性。2022年老年髋部骨折诊疗与管理指南指出，老年髋部骨折影像学检查推荐首选X线片，但CT扫描可以提供更多的骨折细节信息，在有条件的情况下可以尽快完成[17]。本院建立了完善的老年髋部骨折急诊绿色通道，若无特殊情况，患者急诊就诊后会尽快完善髋部CT检查[18]，因此可以直观评估患者膀胱体积，提前采取相应措施，预防AUR发生，减少相关并发症和急诊留观时间。
本研究为回顾性研究，通过构建列线图预测模型，可直观地评估老年髋部骨折患者AUR发生风险，为急诊医生尽早识别AUR高风险患者提供参考，但尚缺乏外部验证，未来需要更多患者数据对模型进行外部验证，不断提高模型预测的准确性。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 毕然：数据收集、论文撰写；李雪琦：数据整理、统计学分析；关岚、田兆兴：研究设计、论文修改
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