垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，在人群中发病率高达8.2%~14.7%，约占全部颅内肿瘤10.0%~12.5%，多为良性肿瘤^[1]。根据起源，垂体瘤主要分为发生于前叶的垂体腺瘤，占绝大多数；其次是部分发生于垂体前后叶间的颅咽管上皮残余细胞的颅咽管瘤；及少数来源于后叶的星型细胞瘤、神经节细胞瘤等^[2]。垂体腺瘤按照大小可分为垂体微腺瘤（肿瘤直径≤1 cm）、大腺瘤（肿瘤直径1~4 cm）以及巨大腺瘤（肿瘤直径 > 4 cm）^[3]。根据免疫组化、内分泌、临床表现及电镜超微结构等情况，垂体腺瘤可进一步细分为催乳素腺瘤（40%~60%）、生长激素腺瘤（20%~30%）、促肾上腺皮质激素腺瘤（5%~15%）、促甲状腺激素腺瘤（< 1%）等^[4]。因垂体瘤位于鞍区，紧邻视神经、颈内动脉、下丘脑等重要结构，在垂体瘤手术中若损伤到颈内动脉，可能导致失血性休克、死亡或脑梗死等严重并发症。尽管随着医疗技术的进步和手术器械的更新，垂体瘤手术的成功率和安全性得到了显著提升，但术中颈内动脉破裂的风险仍然是医生面临的一个重大挑战。本院成功救治一例垂体大腺瘤术中颈内动脉破裂的患者，报道如下。

1 病例资料

患者为41岁中年男性，因“乳房刺痛5年、乏力3个月余”入院。患者自诉5年前无明显诱因下阵发性乳房刺痛，可自行缓解。当地医院查乳腺超声提示乳腺结节，未予重视。出院后患者诉持续性乏力，3个月前因乏力至当地医院进行磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）检查，提示垂体瘤，建议手术。患者为进一步诊疗来到本院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压108/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，未见胃肠型，腹部无压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音，肝区无叩痛，Murphy's征阴性，双下肢无水肿，神经查体阴性。生化检查：钾4.04 mmol/L、钠142.4 mmol/L、葡萄糖3.91 mmol/L、肾小球滤过率131.02 mL/min、甘油三酯1.43 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.73 mmol/L（↓）、低密度脂蛋白胆固醇2.25 mmol/L、醛固酮/肾素（立位）9.22、甲状旁腺素21.94 pg/mL、催乳素79 746.32 mIU/L（↑）、黄体生成素2.00 IU/L、卵泡刺激素1.91 IU/L、雌二醇 < 43.60 pmol/L、睾酮1.26 nmol/L（↓）、总HCG < 2.00 mIU/mL、血清降钙素2.36 ng/L。生长激素常规：生长激素0.22 ng/mL、胰岛素样生长因子-1107.0 ng/mL、皮质醇(8 a.m.) 287.0 nmol/L、皮质醇(0 a.m.) 48.0 nmol/L。垂体磁共振提示：垂体大腺瘤，侵袭斜坡和两侧海绵窦、包埋颈内动脉（见图 1）。

患者催乳素明显升高，结合垂体磁共振，诊断为催乳素腺瘤。经过全面的术前评估，排除手术禁忌后择期行神经内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤切除手术治疗。

在全麻下，患者取仰卧位，通过鼻腔填塞肾上腺素脑棉片收缩黏膜，聚维酮碘（povidone iodine, PVP-I）溶液进行鼻腔消毒和手术铺巾。利用神经外科手术导航系统确定肿瘤位置及方向，在神经内镜下磨除蝶窦前壁及鞍底骨窗，见肿瘤突入蝶窦腔。肿瘤质地坚韧，血供丰富，颜色黄红。镜下使用超声刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA)逐步切除肿瘤。术中海绵间窦出血明显，给予止血材料速即纱、流体明胶、明胶海绵止血。止血确切后，多普勒探及两侧颈内动脉。术中见鞍隔塌陷，提示视神经压迫解除，未见明显脑脊液漏。肿瘤突入两侧海绵窦，包绕双侧颈内动脉。在吸除左侧颈内动脉斜坡段肿瘤时，突发颈内动脉破裂，出血量大。立即给予捆绑明胶海绵加压填塞压迫止血，同时通知复合手术室，准备全脑血管造影及左侧颈内动脉覆膜支架植入术。密切监测生命体征及出血量，压迫后出血缓解，继续填塞后未见活动性出血，予人工脑膜修复鞍底，明胶海绵填塞和胶水固定，蝶窦内填塞明胶海绵支撑鞍底，碘仿纱条一根填塞鼻腔，术中麻醉满意，出血较多，输注悬浮红细胞400 mL，标本送病理，送复合手术室。患者平卧数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）床，常规消毒铺巾。经右侧股动脉穿刺，行全脑血管造影见左侧颈内动脉破裂孔段侧壁充盈缺损，可见少量造影剂外渗（见图 2），考虑为出血点。在导丝引导下，在出血点处逐步释放Willis覆膜支架4.5 mm×16 mm一枚，覆盖出血点。造影复查显示颈内动脉破裂孔段充盈缺损消失，未见造影剂外渗，支架帖壁良好，动脉通畅，闭合器闭合右侧股动脉穿刺点。手术过程顺利，术中生命体征平稳。

患者术后送脑重症监护室复苏，给予去甲肾上腺素维持血压、替罗非班抗板、氢化可的松纠正垂体功能减退、瑞阳抗感染、护胃、化痰、补液等对症支持治疗。次日予脱呼吸机，拔除气管插管，过程顺利，患者意识清醒，生命体征平稳，转神经外科进一步治疗。术后复查头部CT提示：鞍区神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术后，颅骨呈术后改变，术区填充物及少量积血/液、积气，邻近脑组织稍肿胀（见图 3）。

2 讨论

垂体细胞的异常往往源于外界因素的刺激，导致细胞内染色体数目和基因拷贝数的异常，从而产生胚系突变或体细胞突变、细胞周期调控紊乱、垂体细胞异常增值，最终形成微小腺瘤^[5-7]。肿瘤微环境中的基质细胞成分通过旁分泌作用以及肿瘤细胞内的表观遗传学调控改变，诱导部分正常生长调控基因失活，使细胞增殖失控，进一步演变为巨大腺瘤。在这一演化过程中，若肿瘤细胞内出现驱动基因突变，细胞衰老的调控受到抑制，则可进一步发展为侵袭性垂体瘤。根据垂体腺瘤内受累细胞来源，可将肿瘤分为不同病理类型。其中，催乳素腺瘤作为最常见的一种，其形成是由于催乳素细胞内发生上述基因异常，通过转录因子如POU1F1以及雌激素受体α等作用于靶细胞，调控催乳素分泌，导致患者出现性腺功能减退、不育以及溢乳等内分泌相关的病理表现^[8]。催乳素腺瘤是垂体腺瘤最常见的病理类型，占垂体肿瘤发生率的60%。垂体占位伴催乳素增高的患者需要考虑催乳素腺瘤。根据血清泌乳素水平，可以对患者肿瘤大小及是否具有侵袭性进行初步判断。催乳素水平 > 150 ng/mL提示催乳素腺瘤；> 250 ng/mL提示大腺瘤；若大腺瘤伴催乳素水平 > 1 000 ng/mL则提示侵袭性肿瘤可能，约占总发病率的5%左右，男女比例约9∶1^[9]。催乳素腺瘤主要和其他病理类型的垂体肿瘤进行鉴别，通常通过分泌激素类型、肿瘤病理等明确诊断。

垂体催乳素腺瘤的治疗目标是降低催乳素浓度至正常水平，恢复腺体内分泌功能，缩小或清除肿瘤并维持垂体功能。多巴胺激动剂（卡角麦林）是垂体催乳素腺瘤的一线治疗，适用于各种大小的垂体催乳素腺瘤。虽然目前一线治疗仍以药物为主，但经蝶鞍肿瘤切除术可以有效快速控制症状，降低疾病复发率，具有显著优势^[10]。尤其是当大腺瘤或侵袭性腺瘤患者神经压迫症状在药物治疗下无法有效缓解、药物耐药、药物不耐受时应尽快行手术治疗^[11]。

本例患者为中年男性，因乳房刺痛和近期乏力等症状前来就诊，实验室检查提示催乳素浓度3 761.6 ng/mL，显著升高，伴有睾酮下降，MRI提示垂体催乳素大腺瘤可能。结合病史及辅助检查，垂体催乳素腺瘤诊断基本明确。患者成功接受了神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体病损切除术，然而由于肿瘤的侵袭性及其与颈内动脉的紧密关系，术中突发颈内动脉破裂。

颅内血管损伤是此类手术的严重并发症，并不常见。Zhou等^[12]报道，在400例接受经蝶鞍区肿瘤切除术的患者中，8例出现了蛛网膜下腔出血，1例筛窦出血，1例术后颈内动脉栓塞所致的脑梗死；在10例患者中，6例康复，2例死亡，1例偏瘫。该研究提示虽然颅内及颈动脉出血并发症发生率不高，但结局凶险，需要术者术前详细评估患者病情，术中仔细操作，避免并发症的发生。Griauzde等^[13]报道4例经蝶窦颅内肿瘤切除术患者的颈内动脉损伤现状：患者平均年龄为52岁，病变包括2例垂体大腺瘤、1例脑膜瘤和1例软骨肉瘤。颈内动脉破裂的危险因素包括颈动脉开裂（dihisence）、解剖学异常（蝶骨间隔附着于颈内动脉）、术前肿瘤放疗、多巴胺受体激动剂治疗等。其中3例患者通过覆膜支架植入术实现了患处止血；1例患者在放置覆膜支架后6 h出现迟发性出血，通过颈内动脉血管内栓塞术止血，但在抢救后6 d死亡。1例患者发生颈内动脉血栓形成予以取栓、溶栓、支架置入和硬膜外血肿清除术。在本病例，术中发生颈内动脉破裂后通过及时的止血措施，包括捆绑明胶海绵加压填塞压迫和Willis覆膜支架植入，有效地控制了出血。

颈内动脉破裂是垂体腺瘤手术的严重并发症，病程凶险，但通过术前仔细评估，术中有效积极的协同干预，可以使患者取得较为良好的预后。这一治疗策略再次强调了在处理复杂垂体瘤时，对可能发生的并发症进行充分准备和及时干预的重要性。

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