腰动脉由腹主动脉分支发出，供应背部肌肉、腰椎及周围组织的血液，其破裂出血多由外伤引起，位置深、发病率低，容易延误治疗并造成致命性后果^[1]。肋间动脉行走于肋间内肌和肋胸膜间，与相应的静脉和神经伴行于肋间沟内，损伤后往往引起血胸^[2]。创伤患者同时合并肋间动脉和腰动脉破裂出血的相关报道并不多见^[3-4]。传统的开胸联合开腹手术损伤大且并发症多，而数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）引导下的动脉介入栓塞术具有损伤小、止血确切、并发症少的优势^[5]。本文回顾一例多发伤合并肋间动脉和腰动脉损伤出血的救治，现报道如下，研究获浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会批准，批号为：(2023)伦审研第(1058)号。

1 病例资料

患者，男，68岁，因“车祸致头胸腹部多处疼痛流血半小时”由120送至本院。既往有脑梗死、高血压病、强制性脊柱炎史，服用阿托伐他汀、氯吡格雷、厄贝沙坦片。入院查体：神志清、精神差，体温36.1℃，血压85/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率80次/min，呼吸19次/min，血氧饱和度96%。右顶部4 cm长伤口，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，胸廓挤压征阳性；腹软，左下腹压痛；双侧腰背部大片青紫瘀斑，右臀部青紫瘀斑，右小腿、左膝内侧部、左足散在擦伤淤紫，右膝处长约4 cm创口。四肢肌张力正常，双上肢前臂3级，双上臂2级。双下肢肌力0级，双小腿上段以下痛觉消失。双侧病理征阴性。

入院后血压持续下降、并出现嗜睡，予以补液、去甲肾上腺素、输悬浮红细胞4 U等治疗的同时，快速行急诊计算机断层扫描（computed tomography, CT）检查提示：蛛网膜下腔出血；左侧多发肋骨骨折，胸壁软组织内活动性造影剂溢出；双侧液气胸；椎前血肿形成，造影剂溢出（图 1A，图 1E）；胸椎体骨折（T₂、T₁₂），腰椎（L₁~L₃）骨折、右侧髋臼骨折和耻骨下支骨折。诊断：（1）创伤性蛛网膜下腔出血；（2）肋骨骨折（左侧第1、2、12肋），肋间动脉破裂出血（左第1肋间动脉），血气胸（双侧）；（3）胸椎骨折（T₂、T₁₂），截瘫；（4）腰椎骨折（L₁~L₃），椎前血肿：腰动脉损伤？（5）骨盆骨折。急诊行介入手术，经右侧股动脉穿刺插管成功后造影示右侧L1、双侧L2腰动脉、左第1肋间动脉造造影剂外溢，行上述部位动脉栓塞术（图 1C、图 1G），提示造影剂外溢消失(图 1D、图 1H)，手术结束转入ICU进一步治疗。术后复查CT：左侧胸壁内造影剂明显减少；L₁~L₂水平两侧腰大肌未见造影剂。患者病情逐步稳定好转，术后12 d转出ICU进入普通病房，第18天出院，随访至今恢复良好。

2 讨论

大出血是创伤患者的第二大死因，占创伤死亡的30%~40%，创伤早期死亡的首要原因^[6]。面对创伤大出血患者，需要尽快明确出血部位，采取包括增强CT在内的综合评估手段并尽早进行止血救治，可减少多器官损伤的发生，降低病死率^[6-7]。当创伤患者出现肋间和腰动脉撕裂伤和出血时，常用的止血方法是传统的开胸+开腹手术，但肋间动脉起源于胸主动脉，肋骨活动空间小；腹膜后血管丰富，腰动脉的止血难度和损伤较大，往往难以通过常规手术控制^[4-8]。

胸部钝挫伤常与肋骨骨折有关，此类损伤可伴有血胸、气胸、肺挫伤的发生，据报道发生率为7.1%^[9]。在肋骨骨折和血胸患者中，如果造影剂外渗或假性动脉瘤显示肋间动脉损伤，则首选DSA栓塞；而肺撕裂伤、肺门血管损伤或膈肌破裂的不稳定患者，应紧急进行开胸手术^[4]。腰动脉出血是腹膜后出血的常见原因之一，但诊断比较困难，全腹部增强CT可显示L₁~L₄动脉的走行，还可通过X线、排泄性尿路造影等方法检查。对血流动力学不稳定的患者应进行急诊剖腹探查术，但外科手术对控制腰动脉出血难度较大^[1]。腰动脉介入栓塞术可避免外科手术的减压作用，同时可避免手术引起的并发症，越来越受到推崇^{[1, 5]}。但是肋间动脉和腰动脉损伤出血的发生率却并无报道，原因是现有文献仅限于病例报告、小型回顾性研究，且均为腰动脉或肋间动脉单发出血的报道，合并损伤的报道并不多见^[9-10]。本病例证实需要遵循规范的创伤评估原则，尽快进行增强CT，快速确定出血部位，明确出血原因并选择DSA快速止血，效果良好，为多发伤患者的救治提供宝贵的临床经验。

DSA是一种损伤小、耗时短、兼诊断与止血优势的新技术，在腹部和骨盆出血的多发伤救治中得到普遍应用^[11]。Moore等^[9]报道的病例中，多数患者均进行动脉栓塞治疗，且并发症发生率较低。Chemelli等^[5]回顾了24例肋间动脉出血的病例，显示增强CT是评估创伤的重要诊断工具，可以确定出血的来源，发现造影剂外溢或假性动脉瘤。Lohan等^[4]报道2例创伤性肋间动脉出血导致血胸，经DSA行肋间动脉栓塞后成功止血。汪方等^[12]报道一例闭合性创伤后不伴临近骨折的腰动脉断裂患者，通过DSA进行腰动脉栓塞成功救治。

综上所述，针对血流动力学不稳定的严重创伤患者，要积极完善创伤评估，增强CT作为重要的排除手段，能够明确胸腹腔实质脏器和血管损伤的诊断，必要时通过DSA进行诊断性治疗^[4]。尤其是多个脏器或部位的活动性出血，DSA能够同时完成诊断和止血；对不适合行DSA栓塞治疗的患者，在条件允许的情况下立即外科进行手术治疗^{[5, 10]}。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突