2024, Vol. 33
心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR)是在心脏骤停(cardiac arrest, CA)及其他危急情况下采用的一种紧急救治技术，旨在通过恢复循环和确保氧气供应，防止大脑及其他关键器官受到进一步的损伤[1]。CPCR是急救医疗体系的基石，其效果直接影响患者的生存率和未来生活质量[2]。近年来，随着医学技术的进步和临床实践经验的积累，CPCR的指南和实施技术得到了持续的更新和优化，从而为患者提供了更为优质和个性化的救治方案。
尽管如此，CPCR领域仍面临着一系列挑战，包括全球复苏指南的一致性和适用性问题、技术革新在资源有限环境中的应用难题、未来研究方向和技术创新的需求，以及提升公众教育和社区参与的重要性。本文综合分析近年来心肺脑复苏领域的重要进展，包括指南的更新、电除颤模式的变革、给药途径的优化、新技术的应用等，以期为临床医生提供更为全面和实用的参考，同时为未来的研究和实践提供启示。
1 国际和国内指南的变迁及更新要点 1.1 国际复苏联络委员会(ILCOR)指南国际复苏联络委员会(International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)成立于1992年，是一个致力于提升全球心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)和急救护理质量的组织。2000年，ILCOR发布了首套国际CPR和心血管急救(emergency cardiovascular care, ECC)指南，标志着国际间在CPR领域的协作和指南标准化的开始[3]。此后ILCOR每五年更新其指南和建议，持续评估新的研究证据，使得培训材料能够及时更新以反映新的推荐。从2017年开始，ILCOR转向每年发布国际CPR和急救心血管护理科学的共识和治疗建议(Consensus on Science with Treatment Recommendation, CoSTR)，这是一个系列的年度更新，总结了ILCOR专家组对已发布的复苏证据的分析。在2015年CoSTR发布后，ILCOR从定期评估过渡到持续的证据评估。在2022年ILCOR发表了CPR与心血管急救科学与治疗建议国际共识，基于新发表的临床复苏学证据，对CPR的重要环节包括基本生命支持(basic cardiovascular life support, BCLS)、高级生命支持(advanced cardiovascular life support, ACLS)、儿童生命支持、新生儿生命支持、教育和实施团队以及急救工作组的最新复苏证据进行了更新和推荐[4]。
1.2 欧洲复苏委员会(ERC)指南欧洲复苏委员会(European Resuscitation Council, ERC)与ILCOR协作，通过持续的证据评估(continuous evidence evaluation, CEE)来监控CPR领域的新研究，以便及时更新指南。2021年，欧洲复苏委员会(ERC)根据《2020年心肺复苏科学与治疗建议国际共识》制定了BLS指南，推荐测量关键的CPR指标，并提供实时反馈给救援者，重点关注教学和学习的便利性以及科学依据，推荐在复苏结束后提供一个总结报告，以评估复苏的效果和提供进一步改进的依据[5]。2022年，ERC和欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)联合发布了有关心脏骤停后体温控制的新指南，旨在为成年患者(无论院内还是院外CA)的复苏和体温管理提供基于证据的指导[6]。
1.3 美国心脏协会(AHA)指南美国心脏协会(American Heart Association, AHA)于1974年首次发布了全球第一版CPR和心血管急救指南。2020年的AHA CPR和心血管急救指南中，新的变化包括增加了“康复”作为成人生存链的第六个环节，强调了非专业人员尽早实施CPR的重要性，早期正确应用肾上腺素，实时视听反馈，以及CPR质量的生理监测等[7]。2023年AHA重点更新了因中毒导致CA或危及生命的中毒患者的管理[8]，同时指出：在标准ACLS无效的情况下，选择使用体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)是合理的[9]。
1.4 中国CPR专家共识因为地域和种族差异，国际指南无法解决不同国家关于CPR的所有问题，我国也在尝试提出应对CA的中国方案。我国于2015年成立了首个心肺复苏专业学术组织——中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会，2016年颁布了中国首部《2016中国心肺复苏专家共识》，提出了针对CA全方位、全过程、全周期的“中国心肺复苏生存环”理论[10]。为后续的2021和2022中国CPR专家共识提供了基础。2020年的《2020中国心脏骤停后脑保护专家共识》也为CPR领域提供了重要的指南，特别是在药物治疗和脑保护方面[11]。我国急诊医学专家团队在2018年发布的《成人体外心肺复苏专家共识》系统阐述了实施成人ECPR的关键问题，推动了国内急诊ECPR技术的开展[12]，并于2023年对共识进行更新，增加了关于根据CA患者情况，ECPR可以联合目标温度管理(targeted temperature management, TTM)、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后的推荐意见[13]。
国际不同组织如ILCOR、AHA和ERC的CPR指南变迁及更新，为CPCR的发展提供了重要的指导和参考。这些指南通过引入基于循证医学的最新研究成果和实践建议，促进了CPCR技术和教学方法在全球范围内的标准化与优化。我国在吸收国际先进经验的基础上，结合本国实际情况，发展了自己的CPR指导原则和专家共识，旨在提出更适合国情的CPCR实施策略，从而提高急救成功率，优化患者预后。
2 当前CPCR指南的主要推荐 2.1 难治性心室颤动的除颤策略对于难治性心室颤动患者，如果不改变除颤方法通常不会成功，并且随着额外的除颤尝试，出院存活率会迅速下降[14]。双顺序体外除颤(double sequential external defibrillation, DSED)被提议作为难治性心室颤动患者的可行选择。然而，支持使用新型除颤策略的证据尚无定论。2020 AHA CPR指南指出，尚未确定DSED对顽固性可电击心律的有用性。不支持DSED理由：尽管一些病例报告显示预后良好，但2020年ILCOR系统综述未发现支持DSED的证据，现有研究存在多种形式的偏倚，观察性研究并未显示预后改善，因此不建议常规使用[15]。最新一项来自加拿大的多中心集群随机对照(randomized controlled trial, RCT)研究提出在难治性心室颤动情况下进行电除颤的改良策略，包括DSED，即使用两个除颤器快速连续电击(间隔 < 1 s)，以及矢量变化(Vector-change, VC)除颤(将除颤垫切换到前后位置)，DSED或VC除颤与标准除颤相比，患者获得良好的神经系统预后的比例更高[16]。根据试验结果，建议优先使用DSED治疗难治性心室颤动，但如果无法常规使用两台除颤器，则VC是一种有吸引力的替代方案，这种新型除颤模式在一些难治性室颤的情况下可能具有优势，但还需要更多的研究来验证其效果和安全性[17]。
2.2 给药途径的选择目前常用的给药途径包括：心脏内、中心静脉注射、支气管内、外周静脉注射和骨内入路。由于存在损伤、错位或不确定吸收的风险，目前指南不推荐心内、支气管内和肌内途径给药[18]。如果中心静脉通路(central venous catheter, CVC)已经到位，那么它应该是给药的首选途径，因为注射的药物到达中心循环的转运时间很短。但是在CPR过程中尝试中心静脉插管造成错位和邻近结构损坏的风险可能大于益处[19]。
与外周静脉通路(Intravenous injection, IV)及CVC相比，骨髓腔内通路(intraosseous, IO)具有操作成功率高、耗时短、易掌握的优势[20]，近年来IO的使用一直在增长。2010 AHA的CPR指南强调：如果没有现成可用的静脉通路(IV)，实施人员建立骨内通路(IO)是合理的做法[21]。Granfeldt等[22]对心脏骤停期间IV与IO给药的文献进行系统回顾，纳入了6项观察性研究，四项观察性研究的汇总结果支持IV通路具有更好的临床预后，但证据质量非常低。2020年AHA的CPR指南做出更新推荐：静脉(IV)通路是ACLS复苏期间给药的首选路径，实施人员对CA患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的，如果静脉通路尝试不成功，可以考虑改用骨内通路[7]。Nolan等[23]进行的一项心脏骤停成人患者给药的有效性(PARAMEDIC2)随机对照试验指出，IO组和静脉注射组的长期生存率和良好的神经系统结果差异无统计学意义。比较IO和IV给药的观察性研究通常受到复苏时间偏差引起的混淆风险的限制，因为IO通常在最初尝试IV给药失败后用作抢救疗法。IO优先策略在院外CA中的潜在益处还需要进一步研究去证实。
2.3 CPCR中药物选择与使用肾上腺素：肾上腺素因其对心脏输出和冠状动脉血流的增加效果而被推荐用于CPR。2005年AHA的CPR指南推荐每3~5 min给予1 mg肾上腺素，直至恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation, ROSC)[24]。虽然指南每5年更新一次，但CA使用肾上腺素这一“标准治疗”始终被广泛应用。随着时间的推移，出现了一些研究，探讨了肾上腺素对CA患者长期结果的影响。2018年，一项名为PARAMEDIC2的大型RCT发布，它发现尽管肾上腺素可以提高30 d生存率，但不会改善神经功能恢复。这项研究引起了关于肾上腺素在CPR中应用的广泛讨论和重新评估[25]。2020年，AHA和ERC仍然推荐对于不可除颤心律的心搏骤停，尽早给予肾上腺素，对于可除颤心律的心搏骤停，在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素，但不建议常规使用高剂量肾上腺素[7]。
血管加压素和皮质类固醇：在早期的一些研究中，血管加压素被考虑作为CPR中的一个可能的选择，特别是作为肾上腺素的一个替代选择，这主要基于其在增加冠状动脉和脑动脉血流方面的潜在效果[26]。2010年AHA的CPR指南推荐，对于CA，可以考虑使用血管加压素，尤其是当肾上腺素不可用或无效时[21]。在2020年AHA的CPR指南中血管加压素的使用受到了更多的限制。该指南指出，单独使用血管加压素或与肾上腺素结合使用没有显示出任何优势，因此作为肾上腺素的替代方案并未显示出任何优势，同样，也不推荐在成人CA常规治疗的基础上使用血管加压素和皮质类固醇的联合用药[7]。
抗心律失常药：2018年AHA重点更新了在CA期间及之后立即使用抗心律失常药物的高级心血管生命支持指南，推荐在电除颤无效的心室颤动/无脉性室速中考虑使用胺碘酮或利多卡因，不建议在心搏骤停的治疗中常规使用钙剂、镁剂，尖端扭转型室速(如与长QT间期相关的多形性VT)可考虑使用镁剂[27]。指南强调CPR和除颤是提高VF/pVT患者生存率的唯一手段。目前，尚未证明抗心律失常药物可以改善长期生存率或良好神经功能生存率，目前的治疗建议主要基于短期结果。
3 CPCR领域的技术革新 3.1 即时超声在心肺脑复苏中的应用在大多数急诊病房和重症监护室，超声是标准设备，超声技能正变得越来越普遍。越来越多的证据从大型临床研究中获得，表明在CA期间应用床旁超声具有额外的诊断和预后价值[28]。2015年AHA CPR指南推荐：在CA时，施救者可采取特定的策略将超声引入到高级心血管生命支持流程中，用来帮助评判CPR的实施、策略和时限[29]。后续的研究表明，在CPR期间进行超声检查虽有助于发现CA的病因，如肺栓塞、心脏压塞、低血容量和气胸，从而进行针对病因的治疗，但是超声检查可能增加CPR期间中断和无血流时间[30]，从而影响CPR的效率[31]，这可能会造成患者的生存率的降低[32]。另外，由于机械通气和心脏按压等因素会导致超声图像质量不佳，可能会对患者的诊断造成误导。基于这些研究，2022年ILCOR关于CPR与心血管急救治疗建议国际共识指出：成人CPR建议不要在CPR术中常规使用即时超声诊断(point-of-care ultrasound, POCUS)诊断CA的可逆原因，在CPR期间，任何诊断POCUS都应该仔细考虑，并权衡中断胸部按压和误解超声检查结果的风险[4]。另有一些研究指出，经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)可在CPR期间连续显示心脏活动图像，而不会干扰胸部按压或其他复苏措施，可以更加准确可靠的确定CA的病因[33]。POCUS在CPR期间是可行的，但在ACLS中的作用需要进一步研究，超声是否能预测或者改善CA患者的预后仍需进一步研究证实。
3.2 ECPR的实践与挑战ECPR是一种新兴的救治技术，适用于传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR)无法恢复持续自主循环的CA患者。通过使用体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)，ECPR能够提供更高的心输出量和效的气体交换，以保持重要器官的灌注[34]。2015年AHA心肺复苏和心血管急救指南更新意见将ECPR纳入ACLS，对ECPR提出了弱推荐，将其作为CCPR失败的具有潜在可逆性CA病因的特定患者的抢救策略[35]。2021年ERC心肺复苏指南建议在可以实施ECPR的环境中考虑将ECPR作为特定患者的救援疗法[36]。2021年体外生命支持组织(extracorporeal life support organization, ELSO)关于成人ECPR的临时指南指出，目前仍缺乏可靠的数据来确定那些可能获益于ECPR的患者，推荐实施对象为最有可能存活并获得良好神经功能预后的患者——例如有目击者和快速启动高质量心肺复苏术，还包括存在可逆病因(如急性冠状动脉闭塞)的CA患者。2023年中国发布成人体外心肺复苏专家共识指出：根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后[13]。
ECPR相较CCPR可能带来益处，但需权衡其可能的负面结果(如严重神经/功能障碍)和资源需求，它可能增加无康复机会的患者数量，并应视为CPR的延伸，以在无法获得有意义结果时撤出ECMO，避免资源浪费[37]。ECPR应作为CCPR的补充而非替代，高质量、不间断的CPR对OHCA患者预后仍关键。
4 心肺脑复苏的综合管理 4.1 心肺脑复苏中的质量控制在CPCR过程中，按压质量被认为是决定患者生存率和预后质量的重要因素。高质量胸外按压是患者存活的必要条件，包括尽可能减少按压中断、足够的按压深度和按压频率，心肺复苏中可以监测物理指标、个体化生理指标作为质量控制目标[38]。检测手段的选择和应用包括：
呼气末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide, ETCO2)监测：ETCO2监测被认为是评估胸外按压效果的重要指标。通过持续监测ETCO2的水平，医护人员可以及时了解患者的循环状态，并据此调整CPR的技术和频率。2020 AHA心肺复苏指南更新要点指出：在可行的情况下使用动脉血压或ETCO2等生理参数来监测和优化CPR质量可能是合理的做法。该监测取决于存在气管插管或动脉置管的相应情况。调整按压目标使ETCO2值至少为10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，理想情况下为20 mmHg或更高，作为CPR质量标记可能很有用，理想目标尚未确定[39]。
按压反馈装置: 实时按压反馈装置可以提供有关按压深度和频率的实时反馈，帮助执行者确保按压质量。这些装置通过视觉和听觉反馈，帮助医护人员做出及时的调整，以优化CPR的效果[40]。一个针对院内CA患者的研究试图确定实时按压反馈是否可以改善患者预后，该研究在八家学术医院的混合医学-外科重症监护病房(ICUs)中进行，结果表明使用加压反馈装置可改善事件生存率、ICU生存率和出院率[41]。但ILCOR认为这些研究的证据确定性很低。ILCOR进一步建议，反馈装置应仅在全系统性能的情况下使用，并与任务汇报相结合，以推动EMS系统的持续改进，而不是用于个体患者治疗[42]。尽管目前的证据不足以支持CPR反馈装置能够改善患者的预后，但它们在提高CPR质量，特别是在训练和系统性能改善方面仍然具有价值。在某些情境下，例如在转运过程中，这些装置可能会被认为是有用的工具。
4.2 脑功能康复与TTM亚低温技术(therapeutic hypothermia, TH)在CA导致的脑损伤等缺血性神经损伤后的治疗中发挥了重要作用。该技术的主要原理是通过降低体温以延缓细胞死亡和抑制炎症，从而保护脑组织[43]。亚低温能够恢复脑血管的稳态，减轻脑损伤后的破坏性过程。它能够阻止神经元炎症，保持血脑屏障(blood-brain barrier, bbb)的正常功能[44]。TTM是CRP后的重要干预措施，主要目的是保护神经功能并改善患者的预后。在2020年和2021年，AHA、ERC的指南均提倡，在复苏后恢复了自主循环但未恢复意识的成年患者中，应将体温维持在32~36℃范围内。然而，后续的研究表明，在恢复自主循环(ROSC)后接受低温治疗(目标体温33℃)的患者与早期控制发热(体温≥37.8℃)至正常体温的患者相比，两组在6个月生存率上的差异并不具有统计学意义。另外，有研究显示将目标体温设定为31℃与34℃，在院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)患者复苏后的180 d病死率及神经功能预后不良率方面并没有降低。到2022年3月，ILCOR的ACLS工作组更新了TTM的建议，主张持续监测CA后昏迷患者的核心体温，并积极预防发热(定义为体温 > 37.7℃)至少72 h。随着TTM指南的更新，TTM的执行方案也将不断变化。
心肺复苏后的脑损伤程度因个体差异而异，一个固定的目标温度不可能适用于所有CA患者。因此，TTM应以患者为中心，实施个体化治疗，根据不同的情况选择不同的TTM方案，以改善CA患者的预后。
4.3 心脏骤停中心建设CAC是专为心脏骤停患者提供综合、循证医学证据支持的标准化CPCR与复苏后治疗措施的医疗中心。其主要目的是实现CA患者在最短时间内接受到最佳的综合治疗，从而改善临床结局。目前欧美已经开始CAC的建设和认证。德国2016年开始启动，截止2020年已经完成近百家CAC认证，构建了完备的CAC建设和认证体系，且已经开始逐步进行国际认证。近年来，我国医院和学者积也在极探索CAC的建设。2023年，中华医学会急诊医学分会与中国医药教育协会急诊医学专业委员会联合发布了《心脏骤停中心建设专家共识》，强调建立以急诊科为核心的CA救治多学科联合诊疗团队，还指出CAC应持续优化CA患者的院内病情评估和和治疗，至少应包括标准化心肺复苏、急诊PCI、以TTM为核心的综合支持治疗以及多模态神经功能评估[45]。
5 总结与展望CPCR作为一项挽救生命的紧急医疗措施，在全球范围内被广泛应用于CA的患者。尽管近年来技术的进步和指南的更新已显著提高了CA患者的生存率，但它的实施仍面临多方面的挑战，包括公共认知和培训的不足、CPR执行质量的变异、技术资源分配的不均衡，以及个性化复苏策略的缺乏等问题。另外，先进技术如ECPR的推广应用也面临成本和资源限制、技术适配性与接受度不足，以及缺乏充分的科学证据等等难题。有效地应对这些挑战不仅依赖于跨学科合作和持续的教育培训，还需要采取有效的成本控制策略，并在临床实践中持续积累相关证据与经验。
展望未来，CPCR领域将聚焦于技术创新与集成、个性化复苏策略的研发、公众教育与意识提升，以及CAC建设的进一步发展等方面。新技术的应用如增强现实、虚拟现实可用于CPR培训，成为提升训练效果、实现个性化教学和提高复苏成功率的重要技术。通过人工智能技术可以实现CPR中的实时反馈、数据分析和决策支持，还可应用于开发自动化CPR设备和机器人。随着新技术的进一步发展和应用，相信有理由期待在全球范围内CA患者的生存率和生活质量将获得显著提升。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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