儿童重症监护室(pediatric intensive care unit, PICU)的患儿经常接受气管插管提供呼吸支持。围拔管期是指在患儿病情好转决定脱机，拔除气管导管前后的一段特定时期。许多PICU在这一时段经常予以禁食，但目前围拔管期禁食的优、缺点尚存在争议。禁食主要的目的是降低胃食管反流和误吸导致吸入性肺炎的风险^[1]，然而有研究发现对误吸的担忧与实际风险不成比例，相较于营养不良的风险，对误吸的风险可能被过分强调^[2-3]。PICU中，拔管前后禁食是导致患儿营养中断的主要原因之一^[4-5]，然而，大多数情况下营养中断是可以避免的。由于需要呼吸机支持治疗的患儿本身就存在营养不良的普遍问题，而在脱机前后较长时间禁食会严重干扰肠内营养输送，从而导致能量和蛋白质的供给量显著低于预期。不足的营养供给通常与不良的临床结果有关，如营养状态恶化、拔管失败、机械通气时间延长、PICU住院时间延长甚至多器官功能障碍等^[6-7]。从肠道生物标志物角度肠内营养能有效地逆转肠细胞的的坏死，促进肠细胞功能的恢复，越来越多研究证明肠道在危重症疾病的发生发展中起到重要作用^[8-20]。鉴于危重症患儿中营养支持的重要性日益受到重视^[8]，因此围拔管期常规禁食的做法面临着挑战。

1 围拔管期禁食现状 1.1 围拔管期禁食方案

围拔管期禁食没有确切的指南可供参考。围拔管期禁食方案是由术前麻醉指南外推而来，一些ICU制定了科室内部的相关方案，如表 1所示，但由于手术和非手术患者、儿童和成人之间存在巨大差异，因此这种外推经常是不准确的^{[1, 9]}。

1.2 围拔管期禁食相关研究

不同国家、地区和单位的拔管前后禁食做法存在差异，一些研究对围拔管期缩短禁食时间或进行持续肠内营养的安全性提出了假设(表 2)。

气管切开与拔除气管导管同为气道操作，成人缩短气管切开前禁食时间的安全性研究，可以从一定程度上为儿科围拔管期禁食提供参考依据(表 3)。

1.3 儿科围拔管期禁食研究

2002年，Lyons等^[17]开展了一项研究，将59名机械通气的患儿分为拔管前持续肠内营养组和拔管前禁食4 h组，结果证明拔管前持续肠内营养是安全的，并且可以获得更好的结局。此外，在2022年，欧洲儿科重症监护学会(ESPNIC)发起了一项由122个成员单位参与的横断面调查，结果显示PICU围拔管期的禁食时间为0~12 h，缩短禁食时间可能是安全的^[18]。

虽然这些研究论证了围拔管期缩短禁食时间不会增加并发症，拔管前持续肠内营养是一种潜在的可行方案，但是在PICU中的相关临床研究还相对较少，因此，在PICU患儿拔管前是否有必要禁食、禁食多长时间以及拔管后多长时间重新开始肠内营养等问题仍需进一步探究。

2 围拔管期禁食原因 2.1 预防误吸

围拔管期禁食的主要原因之一是担心胃食管反流造成窒息和吸入性肺炎。围拔管期患儿吞咽功能减弱、气道保护能力下降，一旦出现胃内容物反流或胃痉挛，吸入胃内容物的风险将会增加^[19]。因此，禁食是为了确保胃部空虚，降低围拔管期气管拔管或病情恶化需要再插管时肺部吸入风险的可能性^{[10, 12-13, 17, 20]}。

2.2 传统做法

一项关于重症患者禁食指南实施情况的调查发现，禁食方案遵守率不到46% ^[25]，医护更倾向于以临床经验和习惯为指导，而不是指南。拔管是ICU中肠内营养中断最常见的原因^[5]，不论是否有指南指导，拔管前患者被禁食的几率都相差不大^[11]。围拔管期禁食是一种根深蒂固的传统观念所导致的做法，并且改变这种观念非常困难^[23-24]。

3 围拔管期禁食时间 3.1 拔管前禁食时间

拔管前禁食时间差异很大。1项横断面调查显示^[18]，40%的PICU在拔管前禁食4 h，25%的PICU禁食母乳3 h，禁食配方奶6 h，年龄较大的儿童最常禁食6 h (41%) 和4 h (30%)。该调查的医疗机构主要在欧洲，且针对医护人员个体进行设计，可能存在偏倚。

1项纳入47例患儿的前瞻性研究显示^[26]，PICU禁食的主要原因是拔管(55%)，平均禁食时间为8.9 h。该研究虽然展示了PICU中的平均禁食时间，但没有对拔管前禁食的安全性进行分析与评价。

另外有3项研究表明，危重症成人拔管前禁食的时间范围在3~9.5 h^{[5, 20, 27]}。

3.2 拔管后禁食时间

拔管后经胃/空肠的肠内营养途径的禁食时间通常比口服喂养更短。分别有78% (n = 96)、62% (n= 76)的PICU在拔管后5 h内重新进行肠内营养或经口喂养(包括母乳)。对于误吸低风险的患者，有些PICU则不需要进行禁食^[18]。

一家伦敦的教学医院规定，如果患者临床情况稳定，则于拔管后4 h重新开始肠内营养^[23]。另一项儿科的前瞻性随机对照研究也设定了拔管后禁食时间为4 h^[17]。

4 围拔管期禁食的利弊 4.1 围拔管期禁食的利处

危重患者常发生胃轻瘫，预防因胃食管反流而发生的误吸和呼吸机相关肺炎是围拔管期禁食最主要的潜在益处。然而，误吸在现代麻醉中是一种极罕见的并发症，带气囊的气管导管能够防止胃内容物反流造成误吸，具有保护气道的作用^[23]，并且几乎没有证据支持停止肠内营养会降低呼吸机相关肺炎的发生率，成人^[21] 或儿童^[22]中未发现择期麻醉前禁食与误吸之间存在关联。

此外，禁食并不一定能保证空腹。2021年一项法国的研究表明26%的患者拔管时胃内仍有内容物存在，短时间禁食(< 6 h)和长时间禁食(≥6 h)的患者在此方面差异无统计学意义^[20], 换而言之，即使在禁食后，胃内仍可能存在胃液或反流的肠液。

4.2 围拔管期禁食的弊端

围拔管期禁食会造成营养摄入减少，这种减少并不仅因为单次营养中断造成，45%的患者因计划好的拔管操作被延迟或取消，而被多次重复禁食，使营养摄入大幅减少^[25]。

一些重症监护医生认为，插管患者可以而且应该继续肠内营养，因为插管患者理论上有一个受保护的气道，不连续进食或长时间禁食对危重患者的康复非常不利^[12]。

围拔管期禁食还可能增加医护人员的工作量，包括中断肠内营养后检测胃残留、改用静脉营养维持血糖等操作。如果拔管被取消或延迟，上述工作也需要重复进行^[25]。

5 结语

营养中断是ICU中的一个常见问题，而拔管是其中主要的原因之一^{[4-5, 26]}。由于缺乏统一的指南，危重症患者围拔管期的禁食方案的临床实践存在差异和挑战。儿科中的营养支持尤为重要，即使是相对较短的营养不良也可能对神经和认知发育产生影响^[28]。如果能够优化围拔管期患儿的禁食方案，可能会在一定程度上改善PICU患儿的营养状况，从而减少并发症并改善预后^[29-34]。

综合考虑危重症儿童围拔管期禁食的利弊和禁食时间长短，我们建议医生在决定围拔管期禁食的时候应该更加审慎，并根据患儿的具体情况进行个体化的治疗方案制定。改善围拔管期患儿营养摄入的策略可能包括：制定指南探究禁食时间阈值、减少围拔管期禁食时间、在禁食后补偿营养摄入等。未来还需要更多的高质量研究为临床实践提供依据。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   任晔：文献检索、论文撰写；党红星：论文修改；符跃强、李静：资料收集及整理；刘成军：论文审阅