周围血管损伤约占所有大创伤的4%~6%^[1]。但腘血管损伤是周围血管损伤最常见的, 约占血管损伤的10.05%^[2], 与骨折活脱位相关的腘动脉损伤是运动员最常遇见的动脉损伤，是常见的运动员紧急血管事件之一。腘动脉损伤所造成的截肢率可达50%^[3-5]，所以在急诊中遇到骨科损伤出现缺血症状时应高度怀疑腘动脉损伤，尽早做出诊断。

随着腔内技术及器具的进步，腔内修复已广泛用于动脉损伤的修复。腔内修复的优势包括：微创、手术时间短、恢复快、避免损伤其他组织^[6-7]。Viabahn覆膜支架与同类支架相比具有更好的柔顺性、贴附性和通过性^[8]，血管内修复的结果较好。本文回顾了本中心近6年来使用覆膜支架治疗12例钝性腘动脉损伤，分析其临床疗效并总结经验。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2020年1月福建医科大学附属第一医院因骨外伤急诊收治的钝性腘动脉损伤的病例资料。共12例CTA显示腘动脉闭塞，结合外伤史，考虑钝性腘动脉损伤。其中男7例，女5例，年龄[M(Qr)]50.5岁(35.77，63.75)。腘动脉损伤的原因：膝关节脱位4例，胫骨平台骨折6例，股骨髁间骨折2例。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Artis Zee DSA机为介入引导设备。术前均行止血、扩容等处理, 并经CTA或DSA检查明确诊断，有利于穿刺入路的选择。一般情况下，单纯腘动脉及膝下血管会选择同侧股动脉入路，而对于股动脉病变一般选择对侧股动脉入路，穿刺成功后置入翻山鞘对患侧进行处理。根据病变情况，决定是否行预扩张处理。根据病变动脉直径及长度等因素，选择合适尺寸的Viabahn覆膜支架，并用球囊适度后扩张，使支架与血管内膜充分贴合。

术中患者取平卧位，8例经患肢对侧股动脉，4例经同侧股动脉顺行入路。顺利通过腘动脉闭塞段后，使用球囊预扩张后，交换260 cm的Amplatz硬导丝(COOK公司，美国)，沿硬导丝植入肝素涂层的Viabahn覆膜支架(戈尔公司，美国)。本研究收治的12例腘动脉损伤患者中，1例病变考虑内膜倒伏，顺行不能通过病变段，经胫前动脉逆行穿刺，逆向通过腘动脉闭塞段，通过近段的导管将导丝引出体外，再建立顺行入路。支架直径的选择根据术中造影决定，选择0~10% oversizing的覆膜支架。术中即时造影评估腘动脉及膝下动脉复流情况。1例术中发现血栓移位栓塞膝下动脉，予经导管接触性溶栓1 d后，血栓顺利清除，膝下动脉显影良好。同侧股动脉顺行穿刺点使用Starclose血管闭合器(Abott公司，美国)闭合；经对侧翻山的股动脉穿刺点使用Perclose PerGlide血管缝合器(Abott公司，美国))缝合并加压包扎24 h。植入支架后造影复查, 根据有无内瘘决定是否行球囊扩张封闭或再继续植入支架。对伴有分支血管出血者, 采用明胶海绵、PVA、弹簧圈等材料栓塞异常血管, 之后复查造影示无对比剂外溢为治疗成功标准。术后监测生命体征, 维持循环容量, 预防性抗感染, 并予口服抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)。

术后抗血小板(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d)治疗，若需开放手术，桥接为低分子肝素抗凝。其余10例患者均在DSA下手术治疗，术中导丝能顺利通过损伤段血管进入远端真腔，并成功释放支架。术后造影显示动脉血流通畅，支架形态良好，造影剂无外渗。

1.3 术后随访

术后彩超或CTA，评估腘动脉通畅率及评估腘动脉覆膜支架是否发生变形/断裂。见图 1，图 2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示，非正态分布则以中位数(上下四分位数)表示。

2 结果

12例腘动脉均损伤患者手术均取得成功，即时保肢率100%，肝素涂层的Viabahn覆膜支架植入技术成功率100%, 手术顺利，血运重建成功，围手术期无并发症发生。共植入15枚Viabahn覆膜支架。1例发生血栓移位栓塞胫前动脉、胫腓干开口，经导管接触性溶栓1 d后，血栓顺利清除，膝下动脉显影良好；手术成功率100%。发病至腘动脉复流时间：5.5(4.25，9.5) h。2例因小腿骨筋膜室高压行切开减压。另10例患者均在DSA下进行，术后造影显示动脉血流通畅。未发现穿刺部位血肿。未发现横纹肌溶解相关的急性肾损害。患者术后均获得随访，术后血红蛋白趋于稳定，获得了较满意的止血效果。随访时间[M(Qr)]10.5(6.5，15)个月，未发现腘动脉闭塞、未发现腘动脉覆膜支架变形/断裂等不良事件。经骨科处理韧带撕裂或骨折，无截肢发生，所有患者的保肢率为100%。

3 讨论

腘动脉损伤时除股动脉损伤外最常见的鞘内动脉损伤，腘动脉损伤可造成小腿软组织和骨骼的血液供应障碍，时间过长就会发生不可逆的病理性改变，严重的甚至不得不行截肢手术来挽救生命。情况危急，在临床上的治疗方法是尽快恢复血流。Lang等^[9]的研究认为腘动脉损伤后缺血时间与保肢相关。Maynar等^[10]指出腘动脉损伤后6 h接受有效治疗的截肢率为7%，超过6 h截肢率为50%。传统开放手术仍是治疗腘动脉损伤的金标准^[11]，其缺点是需要麻醉，增加损伤部位的感染风险。

随着腔内技术及器具的进步，腔内修复广泛用于动脉损伤的修复，尤其是大动脉损伤^[12]。腔内修复的优势包括：微创、手术时间短、恢复快、避免损伤其他组织^[6-7]。因此在过去20年间，腔内技术广泛用于治疗血管损伤。使用支架移植物治疗动脉创伤增加了30倍^[13]。尤其对于创伤重、合并症多的患者，腔内治疗的临床疗效更优^[14]。文献报道的使用支架移植物治疗外周动脉损伤的主要经验多来源于髂动脉和锁骨下动脉，其临床疗效显著^[15-16]。目前对于钝性腘动脉损伤的临床研究少，本文回顾性分析本中心近6年来本中心使用覆膜支架腔内修复钝性腘动脉损伤的临床资料，总结相关临床经验。

腘动脉损伤的临床表现隐匿、易漏诊，脉搏弱或无脉是所有钝性腘动脉损伤的临床表现^[17]。对于所有怀疑有腘动脉损伤的患者，本中心常规使用计算机断层血管造影(computed tomographic angiography，CTA)评估血管创伤。其优势是检查耗时短、动脉显影的分辨率高^[18]。Meta分析显示CTA评估外周动脉创伤的敏感度为96%，特异度为99%。

腘动脉损伤的腔内治疗手段包括植入支架或栓塞分支动脉出血^[19]。传统的金属裸支架在腘动脉部位容易机械力作用而发生断裂^[20]。因此腘动脉的支架植入需要选择柔顺性好、抗扭曲性能良好的支架。腘动脉损伤往往继发血栓形成，选择覆膜支架能同时隔绝血栓，降低远端血栓栓塞事件。本中心12例腘动脉损伤均选择肝素涂层的Viabahn覆膜支架，肝素涂层的Viabahn覆膜支架能有效降低支架内血小板聚集并抑制内膜增生，其内层可是聚四氟乙烯，具有弹性好、持久耐用等特性^[21]。对于内膜损伤、内膜倒伏的腘动脉损伤，有时候顺行难以通过病变段，通过远端的膝下动脉逆行，反而很顺利通过病变段，再将导丝经股动脉引出体外，进一步建立顺行入路。术中均成功开通腘动脉病变，1例发生血栓移位栓塞胫前动脉、胫腓干开口，术中考虑腘动脉损伤部位已使用覆膜支架隔绝，无需担心溶栓导致腘动脉出血风险，予经导管接触性溶栓1 d后，血栓顺利清除，膝下动脉显影良好。本组病例随访期间，未发现腘动脉闭塞、未发现腘动脉覆膜支架变形/断裂等不良事件。围手术期予常规水化、抗氧自由基等对症处理。未发现横纹肌溶解相关的急性肾损害^[22]。2例因小腿骨筋膜室高压行切开减压。缺血再灌注损伤的最可怕后果是急性骨筋膜室综合征，需要立即对腿部行筋膜切开减压术，任何延误均可能导致永久性残疾或截肢。Mullenix等^[23]认为有骨筋膜室压力增高表现均应该切开减压。及时动脉复流，可降低缺血再灌注相关并发症。本中心仅2例术后需要行骨筋膜切开减压术，可能与平均复流时间短有关。本中心的经验是术后即时发现骨筋膜高压综合征，尤其对于合并神经损伤的患者，疼痛症状不明显但小腿张力高，应该给予积极切开筋膜室减压，在切开减压过程中要完全分离深筋膜及小腿各个筋膜室，做到彻底有效的减压。

本研究为回顾性病例分析，存在选择性偏倚，单中心研究也存在样本量小的局限性，今后将进行纳入更多病例，评估腔内技术和开放手术的治疗疗效、以及不同支架临床疗效对比。总之，钝性腘动脉损伤后及时恢复血运是保肢的关键，覆膜支架植入治疗钝性腘动脉损伤能及时有效开通腘动脉，且手术并发症少。远期通畅率仍需要进一步随访。

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