2024, Vol. 33
心脏骤停是急诊常见的急危重症，发生后应立即实施心肺复苏。传统心肺复苏（CCPR）是心脏骤停抢救的基本手段，虽然目前CCPR流程在不断优化和成熟，但对于心脏骤停的救治成功率仍旧很低。体外膜肺氧合辅助心肺复苏（ECPR）是在潜在可逆病因能够祛除的前提下，对反复心脏骤停而不能维持自主心律或使用常规心肺复苏恢复自主循环后难以维持的患者快速实施静脉到动脉的体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO），以提供循环及氧合支持的技术[1]，其对院内心脏骤停（in-of-hospital cardiac arrest, IHCA）的治疗效果显著优于CCPR[2]，但目前我国县级医院并未普及该技术。天台县人民医院自2016年起，由省级三甲医院派专家共同开展ECMO技术，并于2018年底独立实施ECMO技术，显著提高了本院心脏骤停患者的抢救成功率。本文回顾了天台县人民医院从2020年1月至2023年10月23例成人心脏骤停ECPR治疗的临床资料，总结了本院独立实施ECPR抢救心脏骤停患者的经验和成效，并探讨县级医院独立实施ECPR的可行性，以促进ECPR技术在县级医院中的推广。
1 资料与方法 1.1 研究对象以2020年1月至2023年10月在天台县人民医院接受ECPR及CCPR治疗的56例成人CA患者为研究对象，其中CA-ECPR 23例，CA-CCPR 33例。本研究已获得本院伦理委员会批准（伦审号：天台医院伦审2023研第025号）。
1.2 数据收集收集CA-ECPR患者的以下数据：初始心律、ECMO启动时间、CA-Pump On时间(即心脏骤停至ECMO开始转流的时间)、ECMO启动-Pump On时间(即ECMO启动至ECMO开始转流的时间)、ECMO置管-Pump On时间(即ECMO穿刺置管至ECMO开始转流的时间)、并发症、神经功能预后、病死率、存活率等。采用格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级（CPC）评分进行神经功能预后评价，CPC评分1~2级表示神经功能预后良好[3]。并收集具有ECPR指征但仅接受CCPR治疗的成人CA患者的病死率、存活率。
1.3 ECPR指征、方法本院CA-ECPR启动指征主要参照2018年《成人体外心肺复苏专家共识》及2023年的《成人体外心肺复苏专家共识更新》[4-5]，具体如下: (1)可逆性病因；（2）年龄18~75周岁；（3）有目击的心脏骤停，并有旁观者进行CCPR，CA到开始持续不间断高质量CCPR时间间隔不超过15 min；（4）院外心脏呼吸骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者CPR持续40 min以内启动ECPR；（5）IHCA患者CPR持续15 min以内启动ECPR；（6）基础疾病非终末状态。
本院的ECPR抢救团队由急诊科、重症医学科、心血管内科、血管外科、介入科医护多学科组建。该团队成员全天保持待岗状态，ECPR启动后需第一时间赶到抢救现场，一般在20 min之内均可到达。
ECMO方法：23例CA-ECPR患者均采用VA-ECMO模式（德国Maquet Cardiopulmonary GmbH，型号Rotaflow），置管方式均采用超声引导下穿刺置管。
1.4 统计学方法运用SPSS 27.0软件进行数据处理，分类变量表示为计数和百分比，采用秩和检验对连续变量的排序中位数进行组间比较，采用χ2检验对分类变量进行效果比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 ECPR患者基本信息23例CA-ECPR患者纳入分析，其中男性20例，女性3例，年龄19~70岁。院内心搏呼吸骤停9例，院外心搏呼吸骤停14例。初始心律为可电击心律9例。心脏骤停病因：急性心肌梗死17例，暴发性心肌炎1例，心肌病2例，房颤伴预激1例，电击伤1例，不明原因1例（见图 1）。23例心脏骤停患者均接受机械通气，肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)4例，联合主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)4例，自主心律恢复16例，最终死亡15例，好转出院8例，6例神经功能预后良好。其中院外心脏呼吸骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）抢救成功率35.71%，IHCA抢救成功率33.33%。见表 1。
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| 图 1 23例CA患者的原发病分布图（n=23） Fig 1 Distribution map of primary diseases in patients with CA-ECPR(n=23) |
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| 基本信息 | 数值 |
| 年龄（岁，x±s） | 53.4±12.07 |
| 性别（男/女，n） | 20/3 |
| 院外/院内呼吸心搏骤停（n） | 14/9 |
| 初始可电击心律（n） | 9 |
| ECMO启动-团队到达时间（min，x±s） | 9.39±1.27 |
| 机械通气（n） | 23 |
| CRRT（n） | 4 |
| IABP（n） | 4 |
| 自主心律恢复(n) | 16 |
| 死亡（n） | 15 |
| 病死率（%） | 65.21 |
| 好转出院（n） | 8 |
| 存活率（%） | 34.78 |
| OHCA存活率（%） | 35.71 |
| IHCA存活率（%） | 33.33 |
| 并发症（n） | 6 |
| 神经功能预后良好（n） | 6 |
| CA-Pump On时间[min·M(IQR)] | 64（56.0~88.0） |
33例CA-CCPR患者，初始心律为可电击心律12例，自主心律恢复12例，最终死亡30例（病死率90.91%），好转出院3例（存活率9.09%）。CA-ECPR与CA-CCPR相比，患者病死率明显下降，存活率明显提升，差异有统计学意义（P=0.017）。见表 2。
| 结局 | 组别（%） | 总计 | χ2值 | P值 | |
| CA-ECPR | CA-CCPR | ||||
| 死亡 | 15（65.217） | 30（90.909） | 45（80.357） | 5.668 | 0.017 |
| 存活 | 8（34.783） | 3（9.091） | 11（19.643） | ||
| 总计 | 23 | 33 | 56 | ||
2020年1月至2021年12月本院独立开展CA-ECPR 10例，其中好转出院2例（存活率20%），死亡8例（病死率80%），出现并发症3例。2022年1月至2023年10月本院共独立开展CA-ECPR 13例，其中好转出院6例（存活率46%），死亡7例（病死率54%），出现并发症3例。2020-2021年组ECMO启动-Pump On时间43（IQR 32.75~58.5）min，2022-2023年组ECMO启动-Pump On时间41（IQR 36.5~44.5）min，有降底，但两组差异无统计学意义（P=0.709）。2020-2021年组ECMO置管-Pump On时间33（IQR 27.25~55.0）min，2022-2023年组ECMO置管-Pump On时间30（IQR 24.0~37）min，置管时间有降低，但两组差异无统计学意义（P=0.575）。见表 3。
| 指标 | 2020-2021年（n=10） | 2022-2023年（n=13） | 秩和检验 | |
| z值 | P值 | |||
| 好转出院（n） | 2 | 6 | ||
| 存活率（%） | 20 | 46 | ||
| 死亡（n） | 8 | 7 | ||
| 病死率（%） | 80 | 54 | ||
| ECMO启动-Pump On时间[min·M(IQR)] | 43（32.75~58.5） | 41（36.5~44.5） | 0.373 | 0.709 |
| ECMO置管-Pump On时间[min·M(IQR)] | 33（27.25~55.0） | 30（24.0~37） | 0.714 | 0.575 |
| 并发症（n） | 3 | 3 | ||
| 并发症发生率（%） | 30 | 23 | ||
23例CA-ECPR患者中，有8例存活出院，其中6例神经功能预后良好。存活组初始可电击心律比例明显高于死亡组（75%vs. 20%）。存活组CA-Pump On时间61（IQR 49.25~69.25）min，死亡组CA-Pump On时间69（IQR 58.0~89.0）min，存活组CA-Pump On时间低于死亡组，但两组差异无统计学意义（P=0.287）。存活组ECMO启动-Pump On时间39(IQR 29.25~51.75)min，死亡组ECMO启动-Pump On43(IQR 34.0~52.0)min，存活组ECMO启动-Pump On时间低于死亡组，但两组差异无统计学意义（P=0.539）。见表 4。
| 指标 | 存活组（n=8） | 死亡组（n=15） | 秩和检验 | |
| z值 | P值 | |||
| 初始可电击心律（n） | 6 | 3 | ||
| 初始可电击心律比例（%） | 75 | 20 | ||
| CA-Pump On时间[min·M(IQR)] | 61(49.25~69.25) | 69(58.0~89.0) | 1.066 | 0.287 |
| ECMO启动-Pump On时间[min·M(IQR)] | 39(29.25~51.75) | 43(34.0~52.0) | 0.614 | 0.539 |
| 院外/院内呼吸心搏骤停（n） | 5/3 | 9/6 | ||
心脏骤停（CA）是全球发生率高、且病死率极高的的重大问题，尽管近几年心肺复苏指南不断更新，传统心肺复苏（CCPR）对于CA的抢救成功率仍旧很低。据研究[6-7]报道美国OHCA抢救存活率在8%~15%之间，IHCA抢救存活率仅为12%~26%。而在我国，CA的抢救存活率明显低于欧美发达国家，这可能与第一目击者是否给予有效的心肺复苏、医院距离的远近、医院内进一步抢救支持措施是否及时到位等因素密切相关。ECMO是一种高级体外生命支持技术，现已成为治疗可逆性病因CA患者的重要技术。2023年《成人体外心肺复苏专家共识更新》[5]推荐OHCA患者持续CPR 40 min以内实施ECPR，对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者，在初始60 min内，应积极考虑ECPR。目前ECPR技术在省市级医疗单位已得到广泛开展，但在县级及以下基层单位却并未得到普及。然而，CA、创伤等经常发生在县乡级等地方。县级医院作为广大农村地区CA患者的第一就诊目的地，在县级医院推广心脏骤停ECPR抢救技术具有重要意义。
自2018年年底以来，本院开始独立开展ECPR，本研究中的23例CA-ECPR，均由本院独立完成，抢救存活率高达34.78%，其中OHCA的抢救成功率达35.71%，IHCA的抢救成功率33.33%，与同期有ECPR适应证但仅接受CCPR的CA患者相比，抢救成功率显著提高，由此可见，在县级医院独立开展ECPR能显著提高CA患者的抢救成功率。尽管CPR指南在不断更新，但OHCA患者抢救成功率仍较低[1]。相较于IHCA，OHCA-ECPR尚处于探索阶段[8-9]。而在本研究中，OHCA的抢救成功率甚至略微高于IHCA，这可能OHCA发生地点与本院距离近，交通通畅，120县域内急救点覆盖面广，能对OHCA患者进行及时有效高质量心肺复苏相关，因此，在县级医院开展ECPR，对于OHCA患者可能有较大的获益。
Maeda等[10]发现，初始心律为非可电击心律的CA患者，其ECPR院内病死率明显高于ECPR前初始心律为可电击心律的患者，从本研究中也可以发现，存活组的初始可电击心律比例高于死亡组。对于CA患者，一旦出现室颤、无脉室速等可电击心律，需要更及时有效的电除颤治疗，以增加抢救成功率，县级医院120车在县域内覆盖面广，与患者发病地点距离近，能对初始心律为可电击心律的CA患者进行及时的电除颤治疗，以提高抢救成功率。但在基层，自动体外除颤器（automatic external defi brillator, AED）在城市中覆盖少，山区百姓缺乏专业的CPR培训，而高质量的旁观者复苏和AED的使用与CA的临床预后相关[11]，因此，在县级医院独立开展ECPR的同时，基础生命支持培训以及AED的普及同样需要进一步加强。
多学科团队协作的组建与协调在ECPR的实际操作中显得尤为重要，我国使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室。本院的ECPR抢救团队由急诊科、重症医学科、心血管内科、血管外科、介入科医护多学科组建，该团队成员全天保持待岗状态，且家与医院的直线距离在1 km以内，启动后到达急救现场平均时间仅9.39 min。本院在独立开展ECPR初期，存在启动时间晚、置管时间长、并发症发生率高、CA抢救存活率低等一系列问题，意识到这一点，本院加强ECPR团队的置管技术培训、明确团队分工，多次组建团队模拟训练、应急演练，加强团队协作能力，加强ECMO运行管理培训，本文报道的23例CA-ECPR患者，虽然在ECMO启动-Pump On时间、ECMO置管-Pump On时间上，2022-2023年组较2020-2021年组下降差异无统计学意义，但抢救存活率明显提高，且并发症发生率有所降低，这跟ECPR流程逐渐优化、技术逐渐成熟相关，因此，在县级医院开展ECPR具备较高的可塑性和可行性。
县级医院作为基层医疗服务的中心节点，在医共体背景下，县级医院-基层分院院级联动ECPR抢救模式还有待探讨。不过，在县级医院推广ECPR抢救技术可以为县域内CA患者创造纠正可逆性病因的宝贵机会，提高CA患者的抢救成功率，具有重要的意义，并且可行性较高。
作者贡献声明 王超怡：研究设计、数据整理、统计学分析、论文撰写；裘晟：研究设计、论文修改、基金支持；金琦：体外膜肺氧合专业指导；鲍柳倩、庞利挺：数据收集及整理
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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