社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指在医院外获得的急性肺实质感染性疾病。据统计，约75%的CAP患者在急诊接受初始诊疗^[1]，这表明急诊医生的决策将直接影响初始治疗药物的选择。此外，随着年龄的增长，CAP的发病率显著上升，其中约1/4的患者年龄超过65岁^[2]。鉴于老年CAP患者往往起病急骤，急诊医生没有充足的时间等待病原学检查结果，多数情况需凭借临床经验做出治疗决策。另外，老年CAP的病情复杂多变、症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭的发生率高，导致急诊医师在第一时间制定有效的初始经验性治疗方案面临巨大的挑战。

目前，我国老年CAP的治疗中存在治疗不足和过度治疗的问题^[3]，因此实施合理化、规范化的治疗策略至关重要。由于我国尚缺乏老年CAP的急诊诊疗规范，中华医学会急诊医学分会召集多学科专家进行深入讨论，制订了《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识》（简称《专家共识》）^[4]。该共识为我国老年CAP的急诊诊疗提供了规范化的指导路径。本文旨在解读该共识中关于初始抗感染药物的经验性使用方案的内容，以指导中国急诊医师更好的将该共识应用于临床实践。

1 老年CAP初始抗感染药物的经验性治疗方案 1.1 老年CAP初始经验性抗感染治疗的基石：严重程度评估

老年CAP患者常伴有多种合并症且病情严重。研究发现，初诊时的严重程度是导致治疗失败的独立危险因素，而依据病情严重程度进行恰当的分级诊疗可以显著提升老年CAP患者的存活率^[5]。基于此，《专家共识》强调急诊医生在初次接诊时应对患者进行早期病情严重程度评估，以快速且准确地识别重症CAP患者，并据此指导选择合适的治疗场所及初始抗感染治疗方案，确保患者获得及时有效的治疗，从而降低治疗失败的风险，改善患者预后。

目前常用于评估病情严重程度的工具包括肺炎相关严重指数（pneumonia severity index, PSI）和CURB-65评分系统等。这些工具有助于对CAP患者的短期死亡风险进行分层，使住院决策更为客观。CURB-65评分系统基于以下5项指标进行评分：意识混乱、血尿素氮≥7 mmol/L、呼吸速率≥30次/min、收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≤60 mmHg、以及年龄≥65岁，每项指标得1分，总分≥3分提示需要住院治疗^[6]。CURB-65评分操作简便，对实验室检查的依赖性较小。然而，CURB-65评分反映的是急性生理变化，对长期预后的预测有一定局限性，并未考虑到低氧血症、电解质紊乱或无法口服药物等其他重要因素。相比之下，PSI评分包括20个临床、实验室和放射学指标，根据得分将患者分为5个病情严重程度分级，其中PSI Ⅳ~Ⅴ是CAP患者死亡的主要危险因素^[6]。PSI评分纳入了人口统计和合并症的因素，对于预测严重病例具有较高的特异度。多项随机对照试验研究发现，使用PSI评分确定治疗场所是安全的，不会增加病死率和其他临床相关不良结局^[7-8]。与CURB-65相比，PSI评分可识别出更多的低风险患者，且判断病死率更准确。然而PSI评分的计算过程较为繁琐，导致评估所需时间较长^[9]。

基于上述情况，《专家共识》为不同医疗场所提供了具体的评估工具推荐。在急诊门诊、留观和抢救室等场所，由于需要快速做出决策，建议优先使用简便快速的CURB-65评分。而在EICU管理中，由于需要更加准确的预测死亡风险，更适宜使用PSI评分。通过合理的评估工具选择，可以更好地指导治疗场所和治疗方案的决策，从而提高老年CAP患者的救治效果。

1.2 老年CAP初始经验性抗感染治疗的时机：尽早启动抗感染治疗

精确把握抗感染药物治疗的时机对老年CAP的疾病进展和预后至关重要。研究显示，与延迟使用抗感染药物相比，在入院4~8 h内给予抗感染药物治疗，短期病死率相对降低5%~43%^[10-11]。然而，一项纳入13项观察性研究的分析并未证实早期使用抗感染药物能够降低CAP患者的病死率^[12]。并且，过早启动抗感染治疗还会导致非CAP患者不合理使用抗感染药物。因此，对于何时开始首剂抗感染药物治疗仍然存在争议。目前英国胸科学会的指南建议在确诊后的4 h内给予抗感染药物治疗^[13]，但《专家共识》并没有推荐特定的首剂抗感染药物使用时间，而是强调急诊医生在接诊老年患者后，应在第一时间识别感染、留取送检病原学标本，并给予初始经验性抗感染治疗方案。特别对于休克患者应在其低血压出现后的1 h内给予抗感染药物治疗，每延迟治疗1 h，病死率将增加35%^[14]。对于重症CAP患者，同样强调在器官衰竭或损伤前“抢先治疗”，即应尽快启动首剂抗感染药物治疗^[15]。

1.3 老年CAP经验性抗感染治疗注意事项：综合考虑多种风险因素，强调个体化治疗

老年人的药物治疗常因其合并症或全身器官功能自然衰退而变得复杂。老年人的宿主状况会直接影响治疗方案的选择和治疗效果。为确保老年患者得到安全而有效的治疗，了解他们的合并症和用药史是治疗前的必要步骤。在此基础上，《专家共识》还进一步阐述了老年人的用药注意事项：(1)老年人群常伴有多种合并症，其中高达90.6%的老年CAP患者至少患有一种基础疾病^[3]，常需要联合使用多种药物。这种多病共存和多药联合的情况增加了药物间相互作用的风险，可能导致不良反应的发生，为确保用药安全，建议医生优先考虑低毒性的药物。(2)老年人生理功能特别是肝、肾功能减退会引起药物代谢速率变慢。建议医生在制定治疗方案时根据老年人的年龄、基础病、肌酐清除率和血药浓度等指标，评估药物在体内的代谢情况，并据此调整药物种类、剂量、给药途径和频率。并建议优先选择肝肾双通道代谢的药物以加速药物排泄和清除。(3)由于老年人记忆力减退或其他健康问题，可能难以遵循复杂的用药方案。为提高治疗的依从性，建议尽量选择每日一次的药物，并优先考虑口服剂型。除此之外，老年人的肺功能下降，呼吸道组织结构也会发生退化和萎缩，导致呼吸道感染防御能力降低，容易发生呼吸道感染。故针对老年人，应优先选择能够快速到达肺部并能快速发挥作用的抗感染药物。总而言之，医生在考虑老年CAP的治疗时，应结合老年人的特点和治疗需求，综合考虑各种风险因素，制定个体化的治疗方案，以确保老年人的用药安全和治疗效果。

1.4 老年CAP初始经验性抗感染治疗用药方案：高效抗感染药物治疗需求尚未满足

针对老年CAP患者的初始经验性用药方案，《专家共识》给出了不同治疗场景下的具体药物推荐。但同时也强调了我国不同地区病原流行病学分布和抗感染药物耐药率的差异，建议急诊医师在制定治疗方案时务必结合当地微生物流行特点和药敏情况，并重视宿主因素的评估。

对于急诊老年CAP患者，常见的治疗药物包括阿莫西林/克拉维酸、二/三代头孢菌素或联合大环内酯类（如阿奇霉素）、呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星、莫西沙星）或四环素类药物。其中，大环内酯类药物在我国广泛耐药^[16]，而喹诺酮类药物能覆盖CAP常见病原体（包括多重耐药的肺炎链球菌），可作为高耐药区域CAP的首选用药^[17]。然而，喹诺酮类药物可能导致Q-T间期延长、肌腱炎和肌腱断裂等不良反应^[18]。FDA已对常规氟喹诺酮类药物的使用发出了安全警告。同时，《专家共识》也强调部分老年患者对喹诺酮类药物耐受性较差，因此老年患者应做好评估并谨慎使用此类药物。总的来说，老年CAP对新型有效抗感染药物的需求尚未得到充分满足。近年获批或在研发中的抗感染药物涵盖了多种药物类别，包括大环内酯类药物那非霉素（Nafithromycin）、喹诺酮类药物德拉沙星（Delafloxacin）和头孢菌素类药物头孢吡普（Ceftobiprole）等^[19-20]。已上市的新型四环素类药物-奥马环素（Omadacycline）由于其良好的疗效已被纳入到了非重症老年CAP患者的治疗方案中。此外，全新类别的截短侧耳素类抗感染药物来法莫林（Lefamulin）也已在中国获批，并在多项临床研究和分析中证明其对老年或伴有合并症的患者安全有效^[21-24]。

1.5 老年CAP多重耐药病原体评估和抗感染药物选择优化

细菌耐药性是当前全球面临的严峻挑战，《专家共识》指出合并有基础病或者需要住院的重症老年CAP患者耐药菌感染的情况较为普遍。此外，研究表明，对重症CAP多重耐药病原体的预测性评分可以使患者受益^[25]。在我国，肺炎链球菌是老年CAP患者的主要致病菌，并且其耐药性问题不断加剧。尽管《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(一)》^[26]推荐使用能够覆盖耐药肺炎链球菌的抗感染药物，但目前大多数常规抗感染药物对肺炎链球菌耐药率较高，例如大环内酯类中的红霉素耐药率已超过90%^[27]，二代四环素中的米诺环素的耐药率约为89%^[28]，二代头孢类药物的耐药率也高达60%^[28]，更令人担忧的是，喹诺酮类药物中的左氧氟沙星的耐药率近年来也呈现明显上升趋势^[29]，ATS&IDSA成人社区获得性肺炎指南甚至建议增加左氧氟沙星的标准剂量^[9]。近年来一些新型抗感染药物如奥马环素、来法莫林等已被证明对耐药肺炎链球菌有效，可补充到目前的药物治疗方案中^[30-31]。

对于合并支气管扩张等结构性肺病的老年患者，常常反复住院，需警惕铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）感染。《专家共识》建议，在覆盖铜绿假单胞菌时，可根据病情严重程度和耐药情况考虑使用亚胺培南西司他丁或者美罗培南。在覆盖MRSA时，可以考虑加用万古霉素、替考拉宁或者利奈唑胺。最新的临床研究证实，一些新型抗感染药物如来法莫林、头孢比罗在治疗MRSA感染时安全有效，为老年CAP患者提供了全新的治疗选择^[32-33]。

1.6 老年CAP初始经验性抗感染治疗的疗程管理：审慎施用，精确治疗

目前，针对老年CAP患者的抗感染药物治疗疗程尚未有统一的标准。根据《专家共识》，轻度至中度CAP患者一般建议疗程为5~7 d。一旦患者体温正常达48 h、临床症状缓解、意识正常、口服给药可耐受、且临床表现稳定（例如，温度≤37℃，心率≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≥90 mmHg，未吸氧状态下血氧饱和度≥90%），则可考虑停止抗感染治疗。对于由特殊病原体（如非典型病原体、军团菌、产ESBL肠杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌）引起的感染，《专家共识》建议治疗时长可适当延长至10~14 d或更久。然而盲目延长治疗时间并不能使患者获益，反而随着治疗时间的增加，抗感染药物相关不良事件的风险也会增加^[34]。基于此，《专家共识》建议应根据患者的个体因素、病情严重程度、以及抗感染药物的药动学/药效学特点和抗菌谱等因素来综合评估用药时间。值得注意的是，随着抗菌药物研究的持续深入，新型抗菌药物的出现为缩短CAP的治疗周期、减轻医疗负担提供了可能性。例如，新型抗菌药物来法莫林口服5 d的临床疗效与口服莫西沙星7 d相当^[22]。

2 小结与展望

CAP是急诊留观、急诊住院包括收入ICU患者的最主要的患者群体，同时中国老龄化严重，老年人是CAP高发人群，疾病负担沉重，因此急诊医师必须予以老年CAP患者足够的重视。《专家共识》针对老年CAP初始抗感染药物的经验性使用提出了科学、全面的意见和建议。

老年社区获得性肺炎患者的特点为：病原体与年轻患者相比较为复杂，包括细菌、病毒、支原体、衣原体等多种微生物；由于部分老年人长期或反复使用抗感染药物，导致病原体的耐药性增强，给抗感染治疗带来挑战；老年人生理功能减退，肝肾功能不全，对药物的代谢能力下降，容易发生药物不良反应，如肝肾功能损害、胃肠道反应等。总之，老年CAP患者抗感染治疗需要充分考虑病原体的复杂性、耐药性强、药物不良反应多以及免疫力低下等特点，制定合理的治疗方案，确保用药安全有效。同时，也需要加强预防措施，提高老年人的免疫力，减少感染的发生。

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