2024, Vol. 33
压力性损伤（pressure injury，PI），又称为“压疮”，是全世界最常见的健康问题之一，其不仅增加患者的痛苦，同时也加大了护理的难度，另外高昂的医疗费用也给患者带来严重的负面影响[1]。经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure, TcPO2）/经皮二氧化碳分压（transcutaneous carbon dioxide pressure, TcPCO2）监测是通过O2与CO2电极对局部皮肤加温，使受试者该处血管扩张致毛细血管动脉化，弥散的O2与CO2被电极感知产生微电流，经微机处理后以液晶数字显示结果。与传统的动脉血气分析相比，TcPO2/TcPCO2监测可以无创且连续动态观察，能快速地检测超高或者超低水平的O2与CO2，既可以避免患者的痛苦，又能为重症监护提供必要的临床数据，是近年来床旁监测技术的重大发展。根据目前有限的研究提示，TcPO2/TcPCO2监测对PI风险评估的准确性优于Braden评分[2-3]。急诊科、手术室、重症医学科是PI发生的高风险科室，早期筛选PI的高危人群是预防其发生、发展的重要措施[4-6]。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为前瞻性临床观察研究。选取2020年12月至2022年6月在连续入住中国科学院大学深圳医院重症医学科的患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)入住重症医学科且未发生PI的患者；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)入住重症医学科2 h内发生PI的患者；(2)急、慢性皮肤病或者烧伤患者。根据重症患者的Braden评分将入住患者分为低危组和高危组。
本研究经中国科学院大学深圳医院（光明）医学伦理委员会批准（伦理审批编号：LL-KT-2020187），所有入选病例均获得患者本人或其家属的知情同意，并签署知情同意书。
1.2 研究方法 1.2.1 观察指标收集患者指标包括(1)一般资料：性别、年龄、Braden评分和是否发生PI。(2)实验指标：低危组和高危组患者左侧卧位、仰卧位及右侧卧位（第1分钟、第3分钟、第5分钟、第10分钟、第15分钟、第20分钟、第25分钟和第30分钟）时TcPO2、TcPCO2和TcPO2/TcPCO2值。
1.2.2 相关参数本研究使用TCM 4经皮监测仪（雷度米特公司，中国）；D280 TcPO2/TcPCO2联合电极及附件（电极膜套装）（批号R1188，雷度米特公司，中国）；D282经皮氧分压电极及附件（固定环套装）和D282 TcPO2/TcPCO2联合电极及附件（固定环套装）（批号R1527，雷度米特公司，中国）。
1.2.3 相关定义PI[7]是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物品有关。根据2019年11月由欧洲PI咨询委员会、美国国家PI咨询委员会及泛太平洋PI联盟制定的第3版《压力性损伤的临床防治指南2019》，PI可分为以下几类：1期PI、2期PI、3期PI、4期PI、不可分期PI、可疑深部组织PI、器械相关性PI和黏膜相关性PI。
Braden评分[8]是一种用于评估全身性PI危险因素的量表，评分系统主要包括感觉、潮湿度、活动能力、移动能力、营养状况以及摩擦力和剪切力六个方面。常用于急危重症患者的PI预防护理中，通过科学有效的评定，有助于提高带入PI的好转率并降低难免PI的发生率。
1.2.4 质量控制由一名经验丰富的主治医师用统一的方法、标准和测量参数进行监测。待仪器显示数值稳定后再进行记录，尽可能减少研究过程中的实验误差。应用每项仪器前均进行校准，确保仪器正常运行。
1.3 统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，不服从正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）[M(Q1, Q3)]表示；两组资料间的比较中，计量资料方差齐的采用t检验，方差不齐的采用秩和检验。计数资料采用例（百分数）表示，组间采用χ2检验。相关分析采用Pearson相关分析。绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic, ROC），并比较曲线下面积（area under the curve, AUC）以判断其诊断价值。各指标AUC的两两比较采用MedCalc 22.0软件进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料根据Braden评分将80例入组患者分为低危组46例（>12分）和高危组34例（≤12分）。见图 1。
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| 图 1 纳入患者流程图 Fig 1 The patient enrollment flowchart |
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低危组和高危组的性别、年龄差异均无统计学意义（均P > 0.05），说明两组资料均衡可比。低危组和高危组的Braden评分和PI发生率差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表 1。
| 指标 | 低危组（n=46） | 高危组（n=34） | t / χ2值 | P值 |
| 男/女（例） | 35/11 | 19/15 | 3.638 | 0.056 |
| 年龄（岁，x±s） | 56.02±15.77 | 63.41±17.48 | 1.978 | 0.051 |
| Braden评分（分，x±s） | 14.17±1.16 | 11.65±0.65 | 12.397 | < 0.001 |
| PI发生（例，%） | 0（0.00） | 8（23.53） | - | 0.001 |
| 注：PI为压力性损伤 | ||||
低危组和高危组的左侧卧位、仰卧位及右侧卧位的各时间点的TcPO2差异均有统计学意义（均P < 0.001）。见表 2。
| 指标 | 低危组（n=46） | 高危组（n=34） | t值 | P值 |
| 左侧卧位 | 66.51±5.37 | 40.84±13.54 | 11.693 | < 0.001 |
| 仰卧位 | 52.66±14.28 | 37.56±10.45 | 5.216 | < 0.001 |
| 右侧卧位第1分钟 | 70.57±12.29 | 40.60±8.82 | 12.094 | < 0.001 |
| 右侧卧位第3分钟 | 79.29±12.69 | 44.20±10.60 | 13.087 | < 0.001 |
| 右侧卧位第5分钟 | 79.00±10.05 | 53.20±9.67 | 11.530 | < 0.001 |
| 右侧卧位第10分钟 | 78.29±9.91 | 59.20±11.06 | 8.109 | < 0.001 |
| 右侧卧位第15分钟 | 77.43±8.76 | 57.40±10.28 | 9.388 | < 0.001 |
| 右侧卧位第20分钟 | 74.86±9.08 | 59.20±8.96 | 7.667 | < 0.001 |
| 右侧卧位第25分钟 | 75.71±9.57 | 62.20±8.64 | 6.501 | < 0.001 |
| 右侧卧位第30分钟 | 74.57±8.77 | 57.40±9.10 | 8.519 | < 0.001 |
| 注：1 mmHg=0.133 kPa | ||||
除了左侧卧位和右侧卧位的第15分钟外，低危组和高危组的仰卧位及右侧卧位其余各时间点的TcPCO2差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表 3。
| 分组 | 低危组（n=46） | 高危组（n=34） | t值 | P值 |
| 左侧卧位 | 47.54±3.27 | 48.28±0.72 | 1.294 | 0.199 |
| 仰卧位 | 51.17±3.73 | 55.76±4.94 | 4.739 | < 0.001 |
| 右侧卧位第1分钟 | 50.43±3.67 | 53.80±2.47 | 4.634 | < 0.001 |
| 右侧卧位第3分钟 | 49.57±3.48 | 53.80±2.60 | 5.958 | < 0.001 |
| 右侧卧位第5分钟 | 48.86±3.20 | 52.40±2.57 | 5.309 | < 0.001 |
| 右侧卧位第10分钟 | 48.57±3.24 | 50.40±1.92 | 2.929 | 0.004 |
| 右侧卧位第15分钟 | 49.71±3.59 | 50.00±2.06 | 0.421 | 0.675 |
| 右侧卧位第20分钟 | 51.00±4.49 | 48.60±1.53 | 2.989 | 0.004 |
| 右侧卧位第25分钟 | 50.71±4.26 | 48.40±1.45 | 3.030 | 0.003 |
| 右侧卧位第30分钟 | 51.29±4.27 | 48.40±1.49 | 3.772 | < 0.001 |
低危组和高危组的左侧卧位、仰卧位及右侧卧位的各时间点的TcPO2/TcPCO2值差异均有统计学意义（均P < 0.001）。见表 4。
| 指标 | 低危组（n=46） | 高危组（n=34） | t值 | P值 |
| 左侧卧位 | 1.48±0.19 | 0.83±0.27 | 12.626 | < 0.001 |
| 仰卧位 | 1.16±0.36 | 0.76±0.21 | 5.803 | < 0.001 |
| 右侧卧位第1分钟 | 1.54±0.35 | 0.76±0.16 | 12.212 | < 0.001 |
| 右侧卧位第3分钟 | 1.72±0.37 | 0.82±0.18 | 13.050 | < 0.001 |
| 右侧卧位第5分钟 | 1.70±0.29 | 1.00±0.15 | 12.730 | < 0.001 |
| 右侧卧位第10分钟 | 1.70±0.30 | 1.15±0.17 | 9.664 | < 0.001 |
| 右侧卧位第15分钟 | 1.66±0.28 | 1.13±0.16 | 9.933 | < 0.001 |
| 右侧卧位第20分钟 | 1.60±0.30 | 1.20±0.15 | 7.068 | < 0.001 |
| 右侧卧位第25分钟 | 1.63±0.31 | 1.27±0.14 | 6.187 | < 0.001 |
| 右侧卧位第30分钟 | 1.58±0.28 | 1.17±0.16 | 7.599 | < 0.001 |
仰卧位为患者常见的体位，贴近临床实际操作，可以更好地反映PI风险，故本研究对仰卧位时的监测指标与Braden评分进行相关性分析。仰卧位时TcPO2、TcPCO2及TcPO2/TcPCO2值与Braden评分均存在相关关系（均P < 0.001）。TcPO2、TcPO2/TcPCO2值与Braden评分呈正相关，Pearson相关系数分别为0.680和0.741。TcPCO2与Braden评分呈负相关，Pearson相关系数为-0.771。见表 5。
| 指标 | TcPO2 | TcPCO2 | TcPO2/TcPCO2值 |
| r值 | 0.680 | -0.771 | 0.741 |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
仰卧位时Braden评分、TcPO2、TcPCO2和TcPO2/TcPCO2值的AUC分别为0.899（95%CI: 0.814~0.984）、0.727（95%CI: 0.521~0.932）、0.816（95%CI: 0.709~0.923）和0.719（95%CI: 0.517~0.921）。Braden评分、TcPO2、TcPCO2和TcPO2/TcPCO2值的AUC均在0.7~0.9之间，说明具有中等的诊断价值。TcPO2、TcPCO2、TcPO2/TcPCO2值与Braden评分的AUC两两比较时，Z值分别为1.441、1.325、1.526，均P > 0.05，说明前三者与Braden评分的AUC差异无统计学意义。Braden评分、TcPO2、TcPCO2和TcPO2/TcPCO2值的截断值分别为12.50分、41.48 mmHg、52.29 mmHg、0.91。见表 6~7、图 2。
| 指标 | AUC | 95%CI | P值 | 敏感度（%） | 特异度（%） | 约登指数 | 截断值 |
| Braden评分 | 0.899 | (0.814~0.984) | < 0.001 | 63.9 | 100.0 | 0.639 | 12.50 |
| TcPO2 | 0.727 | (0.521~0.932) | 0.036 | 63.9 | 87.5 | 0.514 | 41.48 |
| TcPCO2 | 0.816 | (0.709~0.923) | 0.004 | 100.0 | 63.9 | 0.639 | 52.29 |
| TcPO2/TcPCO2值 | 0.719 | (0.517~0.921) | 0.043 | 62.5 | 87.5 | 0.500 | 0.91 |
| 指标 | Z值 | P值 |
| TcPO2 | 1.441 | 0.150 |
| TcPCO2 | 1.325 | 0.185 |
| TcPO2/TcPCO2值 | 1.526 | 0.127 |
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| 图 2 各指标的ROC曲线图 Fig 2 The ROC curve of each indicator |
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重症医学科患者由于病情危重、机械通气、长期卧床等因素影响可能更容易发生PI，但是目前关于重症医学科患者PI的大样本流行病学数据少有报道。一项来自90个国家1 117个ICU的13 254例患者的国际多中心调查结果[9]显示，约59.2%的重症监护患者在ICU住院期间发生了PI。
临床上常见的PI危险因素评估表有Waterlow评估表、Norton评估表和Braden评估表三种[10]。本研究根据Braden评分将重症监护患者分为低危组（Braden评分>12分）和高危组（Braden评分≤12分）。本研究通过对重症医学科患者进行TcPO2及TcPCO2监测，记录其结果并与传统的Braden评分进行相关性分析，结果显示二者及其比值与Braden评分具有非常密切的关系。通过监测患者不同体位的TcPO2和TcPCO2发现，由左侧卧位变换为仰卧位后TcPO2降低。再次变换为右侧卧位时，TcPO2逐渐升高。低危组和高危组的左侧卧位、仰卧位及右侧卧位的各时间点的TcPO2差异均有统计学意义。说明低危组患者在体位变换时，可在较短时间内恢复到原来的TcPO2水平。高危组的左侧卧位、右侧卧位第15分钟与低危组的差异无统计学意义外，余差异均有统计学意义。说明重症监护患者高危组的TcPCO2高于低危组，在左侧卧位和右侧卧位第15分钟时TcPCO2水平相近。两组在不同体位的TcPO2/ TcPCO2值差异均有统计学意义。故长时间仰卧位时可致骶尾部皮肤受压，增加PI的发生率。因此，定期变换重症监护患者的体位、早期主动活动或被动运动是预防PI的重要措施。《压力性损伤临床防治国际指南（2019版）》[1]指出，对患者的体位变化时应使所有骨隆突处的压力最小化，并使压力得到最大限度地重新分配，着重强调要对足跟部位的释压，避免患者与医疗设备直接接触。另外，即使在侧卧位时也应尽量确保骶尾部和大转子处不受压。
目前临床上最常用的PI风险评估量表为Braden评估量表，其具有简便、无侵袭性等特点，但研究显示Braden评分对不用疾病患者的压力性损伤的预警存在差异[11]，且Braden评分在预测PI时AUC小于0.9[12]，提示其预测效能有限。本研究将实验组仰卧位时TcPO2、TcPCO2及TcPO2/TcPCO2与Braden评分进行相关性分析后，结果显示TcPO2、和TcPO2/TcPCO2与Braden评分呈正相关，TcPCO2与Braden评分呈负相关。在本研究过程中，仅高危组有8例重症监护患者发生了PI，ROC曲线的结果显示TcPO2、TcPCO2及其比值的诊断价值均比Braden评分要低。但在前三者与Braden评分AUC的两两比较中，其P值均大于0.05，说明TcPO2、TcPCO2、TcPO2/TcPCO2与Braden评分的诊断价值差异无统计学意义，即TcPO2/TcPCO2监测并不劣于Braden评分。该结果不排除与本研究为单中心研究、研究时间较短和病例数较少有关，下一步拟扩大样本量、增加亚组、进行联合试验等深入研究。
PI是作为急危重症患者最常见的健康问题，临床应该尤为重视和积极预防。TcPO2/TcPCO2监测作为一种无创、连续、动态、客观的监测手段，对PI的早期预警具有重要的意义[13]。本研究结果显示，TcPO2、TcPCO2及二者的比值对PI均有早期诊断价值，尤其TcPO2/TcPCO2值更为方便快捷、且不受体位和时间的影响。如下一步充分扩大样本量及亚组研究后均得出一致性结论，后期可在其他科室和基层更大范围的推广，为PI的高危人群提供早期预警作用。
综上所述，TcPO2、TcPCO2和TcPO2/TcPCO2值对重症监护患者的PI均具有较高的诊断价值，其监测对重症监护患者PI的发生有早期风险预警价值，具有临床推广意义。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 郭志强：研究设计、患者管理、论文修改、经费支持；王永春：患者管理、数据收集、统计学分析、论文撰写、论文修改；蓝健、邓一砾、王云：患者管理、数据收集；王晓川：研究设计、课题指导
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