| 脓毒症的糖代谢与能量 |
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| 2010-03-01 21:05:17 |
脓毒症是死亡率很高的难治性疾病，有关脓毒症的论文浩如烟海，国际会议也多次对此进行讨论。新的《2008年严重脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南》对拯救脓毒症运动的第一阶段进行了再认识、再评价。然而，新的指南不能取代临床医生针对每一个脓毒症患者千变万化的病情而做出相应的治疗和抢救。
一、 如何揭开脓毒症的本质
这牵涉到一个根本性的问题，就是对客观世界的认识问题。
1.科学实验 采用化学、物理和生物学的知识和原理创造实验方法。在微观方面有了一些发现，但未解决根本问题。
2.数学：应用数学、统计学和优选法已作为科学研究手段。例如数学分析中的“集合”，“自变量”和“函数”，坐标上的曲线是事物发展的规律，正如医学领域中疾病的发展有其一定的规律。
3.哲学：外因通过内因起作用，从中医和西医结合就能从内、外因两方面共同来起到更好的治标治本的作用。
二、 中医的“脓毒症”
中医对感染的研究早在2000多年前就有。《伤寒论》把热性病的临床表现按“阳”、“阴”归纳为六种形式：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阳病和厥阴病。前三种是当病原体入侵后机体作出程度不同的功能亢进和兴奋地反应，故称为“阳”，是“实” 症。后三种表示机体表现出不同程度的机能抑制或低落，故称之为“阴”，属“虚”症。六种形式可互变，称之为“六经传变”，现称为“同病异症”，故应“同病异治”。厥阴病相当于脓毒症休克。如果病程在“阳”症时，例如细菌感染，则使用抗生素效果好，如病程发展到“阴”症时，选择抗生素就需慎之又慎。因为抗生素对机体也可产生抑制作用。较之西医的SIRS的早期、晚期，中医的亢进和抑制有其一定合理之处。
三、 脓毒症时的血糖和能量
机体对病原体的入侵作出反应而产生高热，消耗大量的能量，体内分解代谢升高，由于肾上腺素和糖皮质激素的升高，胰岛素分泌减少而促使脂肪分解，肝内糖原分解和糖异生等使血糖升高。用小剂量糖皮质激素协助机体升高血糖是火上浇油，血糖可升至>215mg/dL(12mmol/L)。葡萄糖是ATP和2,3-DPG等高能物质的原料，一旦能源补充不足，内源性能量耗竭，机体功能下降，最终衰竭而死亡。生命的维持离不开能量的供应，现代医学就发展了营养学研究能量的供应问题。疾病在重症期，机体高热，大量的血液流入肌肉和皮肤，流入肌肉的血液为肌肉的产热提供燃料，流入皮肤的血液是为了散发热量，从而消化道的血流量减少，消化液的分泌减少，消化和吸收营养的功能障碍。肠外营养虽然避开了消化道的功能障碍问题，但重症时患者机体中大量的血液在外周，有多少营养供应内脏仍是疑问。
另外，第二个原因可能是胰岛细胞功能衰竭，这是否为器官衰竭的一部分，或是其他原因。是否和2型糖尿病是“异病同症”？糖尿病引起的胰岛细胞衰竭有以下这些假设：1遗传基因；2葡萄糖毒性；3脂肪毒性，游离脂肪酸升高；4肠促胰岛素（incretin）作用降低；5TNF-2；6己糖胺类（hexosamines）；7支链淀粉（Amylopection）；8年龄；9胰岛素抵抗（insulin resistance）；10其他？
人们在口服混合食物和吸收营养后，体内葡萄糖总量的大部分是被胰岛素非依赖性（insulin independent）的组织利用，约50%的葡萄糖在脑内消耗，使血浆的葡萄糖饱和度达40mg/dL，其它的25%用于内脏的肝和消化道，也是胰岛素非依赖性组织。最后的25%用于胰岛素依赖性的肌肉（占其中的80%~85%）和脂肪细胞（占4%~5%）。葡萄糖的基础利用率为2.0mg/kg/min，和内源性葡萄糖的制造速度相匹配。约85%的内源性葡萄糖来自肝脏，其余的15%来自肾脏。糖原分解和糖异生对葡萄糖的制造各贡献一半。游离脂肪酸和胰高血糖素促进葡萄糖的制造，而生长激素释放抑制因子（somatostatin）可抑制胰高血糖素。
《2008年严重脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南》中提出将血糖控制在150mg/dL（8.3mmol/L）以下。葡萄糖与胰岛素同时应用，将血糖降至80-100mg/dL（4.4-5.6mmol/L），相对和绝对死亡率下降43%和3.4%。但有人认为死亡率的降低是由于胰岛素的功效，胰岛素可以降低肝脏的急性反应，表现在循环中C反应蛋白的水平的变化。胰岛素在糖代谢中起到重要作用。在混合静脉营养和肠内营养时，脓毒症死亡率从18.8%降低到10.2%（P<0.05），而全静脉营养时，胰岛素使死亡率从22.3%降至11.1%（P<0.05）。
胰岛素可促进内脏（肝和消化道）和肌肉对葡萄糖的摄取又能抑制肝脏制造葡萄糖，胰岛素抑制脂肪分解和抑制游离脂肪酸从甘油三酯中释放出来，游离脂肪酸的降低可促进肌肉摄取葡萄糖。将血糖控制在150 mg/dL（8.3mmol/L）以下是和肾阈有关，多数人的血糖肾阈为180 mg/dL（10mmol/L）。
四、 能量
我们知道血库中血液在4℃下只能保存21天，红细胞就衰老而死亡。虽然保存液中有葡萄糖但红细胞内的能量物2,3-DPG在不断地减少，若2,3-DPG 耗竭后就动用ATP，当ATP耗尽后，红细胞就死亡。我们曾将衰老的红细胞从血库中取出加入党参、黄芪这两种“补气” 的中药。在37℃水浴中1小时后，红细胞内的2,3-DPG就升高，使红细胞恢复功能。而对照组无此现象。因此，红细胞在脓毒症多器官功能衰竭综合征时是否也存在功能衰竭，可测定红细胞的携氧功能作为全身性能量供应不足的指标。
五、 几个应考虑的问题
1.在脓毒症治疗的诸多细节中，以能量供应的角度处理，那么应该有新陈代谢的监测以及相关的化验。
2.胰岛素和葡萄糖的比率问题。麻醉科医师比较保守比率为1单位胰岛素比5g葡萄糖，避免低血糖的安全系数为300%左右，而内科医生喜欢用1:3的比率，安全系数约为170%。脓毒症时胰岛素与葡萄糖之比应为多少？
3.用胰岛素和葡萄糖后是否要加氯化钾？
4.胰岛素治疗时糖皮质激素如何应用？如果用则是否会增加能量消耗？
5. 由于胰岛素抑制脂肪分解，不能将脂肪变成能量。胰岛素治疗期间脂肪乳剂是否要用？ |
| 稿件来源:中华急诊医学杂志 |
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