慢性心力衰竭诊断治疗指南综述
原作者： 北京大学人民医院 吴彦 发布日期：2003-09-06

一、心力衰竭指南简介 欧洲(ESC)、美国(ACC/AHA)和我国(中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会)均在2001年底和2002年初发布新的慢性心力衰竭诊断治疗指南，学习并推广普及这些临床诊断治疗指南将有助于临床医护人员提高对心力衰竭的认识和诊治水平。在此对三个指南做一简介，并摘其要点综述成本文。 美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2001年 11月）（ACC/AHA Guidlines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult）简介：美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)从1980年开始联合推出心血管病领域的指南。 该过程是在ACC/AHA临床指南专家委员会指导下进行的，其作用是建立并修改重要心血管病的临床指南。相关主题的专家来自这两个组织，负责审核相关资料并撰写指南。该过程还包括了其他一些医务人员和相关组织的成员。撰写组重点负责完成正式的文献综述，权衡评价支持与反对某项治疗或措施的证据，包括根据以往数据对预后的估计。病人的特殊治疗、伴随疾病和病人对治疗的喜好可能影响对检查和治疗的选择，这在随访和评价费用-疗效关系上也有所考虑。 该指南除了注重成年人左室收缩功能和舒张功能不全的慢性心力衰竭诊断和治疗以外，还强调了心力衰竭的预防。但不包括急性心力衰竭，该部分内容已经写入ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南中。也排除了儿童心力衰竭，因为儿童心力衰竭的病因与成人不同，而且所有心力衰竭对照研究均不包括儿童。不考虑原发性瓣膜疾病所致心力衰竭的治疗，该部分内容见ACC/AHA心脏瓣膜疾病或先天性心脏病治疗指南，另外也不包括特殊心脏疾病的治疗，例如血色病，结节病或淀粉样变。 这些实用指南旨为临床医生做出心力衰竭预防、诊断和治疗的决策而提供可行的方法。指南尽量覆盖大多数情况下大多数病人的需要。但是对于具体病人的最终判断仍然需要临床医生在考虑了所有类似情况下的处理后方可做出具体决定。该指南中列出的不同治疗决策可供具体病人治疗作参考。每个病人的情况都有其特点，不仅是他的或她的心力衰竭病因和病程不同，而且其个体化治疗也不同。指南只能提供循证医学的结果或个体治疗的建议。 该指南的所有建议与ACC/AHA以往的指南相同： Ⅰ类：有证据和／或共识证实采取的措施／治疗实用并有效。 Ⅱ类：采取的措施／治疗的实用性和有效性的证据有矛盾和／或观点有分歧。 Ⅱa类：证据／观点倾向于实用／有效。 Ⅱb类：证据／观点不倾向于实用／有效。 Ⅲ类：有证据和／或共识证实采取的措施／治疗无实用性／无效并且在某些病例可能有害。 所有建议的证据分为三个等级： A级：来自多项随机临床试验； B级：来自单项随机试验或非随机试验； C级：来自专家建议。 证据的强度并不代表该建议的强度。经过对照研究证实的治疗也可能存在矛盾；相反，某种很强烈的建议也可能来自多年临床经验，仅有少量历史资料或根本没有数据证实。 ACC/AHA临床指南专家委员会尽量避免偏袒有争议的观点或编写人员的个人观点。特别是要求所有编写人员公开评价不同的观点。这些观点经过高级专家委员会评审，并在第一次会议中口头告知所有编写人员，并在有变化时进行更新。 这些临床指南的目的是指导帮助临床医生决定诊断、治疗或预防相关疾病。指南尽量满足大多数情况下大多数病人的需要，对于具体病人的最终判断应当根据考虑到病人所有情况后由医生和病人决定。 ACC和AHA与1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南。但是对于这种常见的、花费高的、不稳定的并且常常是致命的疾病，近年来在药理学和非药物治疗方法上又有了很大进展。因此，两个学会认为有必要将该指南更新，对于心力衰竭治疗最佳选择的认识仍不完善，有待在今后补充。 这些指南由ACC和AHA管理部门批准发行，并经过美国心力衰竭学会和国际心肺移植学会的同意。 这些指南在发行后每年回顾一次，直至ACC/AHA临床指南专家委员会修改或撤除相关内容。其摘要和建议发表在2001年12月的美国心脏病学会杂志(JACC)。全文公布在美国心脏病学会的英特网 (www.acc.org) 和美国心脏学会的英特网页 (www.americanheart.org)。并可从这两个组织中得到全文和摘要的复印件。 欧洲心脏病学会(ESC)慢性心力衰竭的诊断和治疗指南(2001年9月) [European Heart Journal (2001) 22,1527-1560]简介：该指南是基于1995年和1997年发表的诊断和治疗指南合并而成。除了增加一些新的资料以外其它部分没有变化或很少变化。该指南的目的是为心力衰竭的诊断、评价和治疗提供实用的指南，便于在临床使用，也可供流行病学调查和临床研究使用。主要使用对象是从事心力衰竭治疗的临床医生和其它医务人员，提供了治疗这些病人的建议和参考意见。指南中建议的药物及器械使用时应当结合当地情况进行调整。指南中所有建议的证据也分为三个等级，分级方法与美国指南相似： A级：至少两项随机研究支持的建议 B级：一项随机研究和/或荟萃分析支持的建议 C级：专家们根据试验结果和临床经验的共识 指南的起草由欧洲心脏病学会(ESC) 应用指南和政策委员会指定的专家委员会完成。经过心力衰竭工作组核心、其它工作组和其它心力衰竭专家审阅，送交委员会同意后发表。 中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月）简介：该建议发表于"中华心血管病杂志"2002年第1期。遵照循证医学的原则，根据国际上临床试验的结果，并参照最近的国际上的心衰治疗指南 [美国ACTION-HF: 慢性心力衰竭治疗的共识建议（1999），欧洲心脏病学会心力衰竭工作组：心力衰竭的治疗（1997，2001）] 将现阶段最合理的心衰治疗措施推荐应用于临床实践。该建议的心力衰竭也包括射血分数已降低，但临床上无任何充血症状的"无症状性心力衰竭"，亦即NYHA心功能Ⅰ级的患者。该建议重点在于慢性收缩性心力衰竭的治疗，因为这一领域近5年来进展迅速。急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心衰的外科手术或辅助装置等，由于缺乏具有良好对照的临床试验，因而均未列入建议的讨论之中。某些病因的心力衰竭，如瓣膜性心脏病心力衰竭，由于有其临床特殊性，该建议强调了手术或介入治疗的重要性。静脉应用cAMP依赖性正性肌力药，国内应用较广泛，而根据国际临床试验结果，仅适用于个别情况，因而亦另列了专题。心力衰竭并心律失常是一特殊的难题；慢性心力衰竭患者的吸氧、运动的概念和以往不同，该建议亦作了讨论。 二、心力衰竭的诊断 心力衰竭的临床表现及分级 呼吸困难、踝部水肿和乏力是心力衰竭的特征性症状，但常难以解释，特别是老年病人、肥胖及妇女。外周水肿、静脉压增高和肝肿大是体循环静脉淤血特征性体征。应当通过仔细的临床检查包括视诊、触诊和听诊发现心力衰竭体征。在心力衰竭诊断时应做定量分析，目前的最常用于定量描述心力衰竭所致的心脏功能受损程度的方法是纽约心脏病协会(NYHA) 分级法。该方法根据病人诱发症状所需的活动量将心脏功能分为1-4级： NYHA Ⅰ级：出现症状的运动量与正常人一样 NYHA Ⅱ级：日常活动即诱发症状 NYHA Ⅲ级：轻度运动即诱发症状 NYHA Ⅳ级：休息状态即出现症状 心力衰竭新的分级方法: 在2001年美国心力衰竭诊断治疗指南中的起草中，编写委员会采用了一种新的心力衰竭分级方法，即包括了该疾病的诊断又强调了预后发展。该方法将心力衰竭分为4个阶段。 阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人； 阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人； 阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人； 阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀。 心力衰竭病人诊断中的建议（参考美国指南）： Ⅰ类： 1. 全面病史和体格检查有助于判断心源性心力衰竭或可能导致或加重心力衰竭的非心脏病病人。（证据C） 2. 初次并反复评价病人日常生活能力及更多活动需求。（证据C） 3. 初次并反复评价容量状态。（证据C） 4. 初次全面检查血常规、尿液血清电解质（包括钙和镁），血尿素氮、血清肌酐、血糖、肝功能和甲状腺刺激激素。（证据C） 5. 系统监测血清电解质和肾功能。（证据C） 6. 初次进行12导联心电图和胸部X线检查。（证据C） 7. 初次进行二维超声心动图和多普勒检查或放射核素心室造影以评价左室收缩功能。（证据C） 8. 有心绞痛和准备作血管再通术的病人进行心导管冠状动脉造影检查。（证据B） Ⅱa类 1. 没有冠状动脉形态学检查而有胸痛的病人以及没有冠状动脉再通术禁忌症的病人可以进行心导管冠状动脉造影术检查。（证据C） 2. 已知或怀疑冠状动脉疾病但是没有心绞痛而准备作血管再通术的病人可进行心导管冠状动脉造影术检查。（证据C） 3. 无创影像学对于心肌缺血和存活的检测可用于已知有冠状动脉疾病而没有心绞痛但考虑作血管再通术的病人。（证据C） 4. 最大运动试验测定呼吸气体交换和／血氧饱和度可以帮助了解病人的运动受限是否由于心力衰竭所致。（证据C） 5. 最大运动试验测定呼吸气体交换可以识别准备作心脏移植或其它特殊治疗病人的风险。（证据B） 6. 原发性扩张性心肌病无症状的一级亲属需要作超声心动图。（证据C） 7. 临床状态发生变化或发生了临床事件或使用了可能明显影响心脏功能的治疗的病人需要复查射血分数。（证据C） 8. 筛查血色病。（证据C） 9. 部分病人测定血清抗核抗体、 风湿因子、香草杏仁酸和甲氧基肾上腺素。（证据C） Ⅱb类 1. 左室功能不良的病人可以采用无创性影像检查寻找证据。（证据C） 2. 最大运动试验测定呼吸气体交换检查可以帮助制定运动计划。（证据C） 3. 当怀疑心脏炎症或浸润时可以进行心内膜活检检查。（证据C） 4. 做HIV检查。（证据C） Ⅲ类（反面建议） 1. 心力衰竭病人常规检查中作心内膜活检。（证据C） 2. 常规进行Holter监测或信号平均心电图检查。（证据C） 3. 以往曾经排除冠状动脉疾病是左室功能不全病因的病人， 复查冠状动脉造影或心肌缺血的无创检查。（证据C） 4. 常规检查循环中去甲基肾上腺素或内皮素水平。（证据C） 有心力衰竭症状病人的简要诊断程序（见下图）。 根据症状体征可疑心衰 ↓ 心电图、X线、脑钠素 正常 检 查 心 脏 疾 病 ---→不像心力衰竭 ↓不正常 超声心动图、核素 正常 血管造影或核磁共振 ---→不像心力衰竭 ↓不正常 评价心衰病因、程度 ---→其它检查，如冠脉造影 影响因素和心衰类型 │ ↓ │ 选择治疗方法 ←──────────┘ 图 心力衰竭诊断流程 三、心力衰竭的治疗概述 心力衰竭的治疗目的 1. 预防心力衰竭 (a) 预防和/或控制导致心功能不全和心力衰竭的疾病； (b) 一旦出现心功能不全，预防进展为心力衰竭。 2. 减少病残率，保持或改善生活质量； 3. 降低死亡率，延长寿命。 心力衰竭的治疗方法 收缩性心功能不全的慢性心力衰竭治疗方法包括对于病人的一般忠告和其它非药物治疗、药物治疗、医疗器械和外科治疗（见表） 表 心力衰竭的治疗方法 ---------------------------- 非药物治疗 ●一般忠告和措施 ●运动和运动训练 药物治疗 ●血管紧张素转换酶抑制剂 ●利尿剂 ●β受体阻滞剂 ●醛固酮拮抗剂 ●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ●强心甙 ●血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪） ●正性肌力药物 ●抗凝剂 ●抗心律失常药物 ●氧气 医疗器械和外科手术 ●血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗 ●起搏器 ●埋藏式心脏除颤器 ●心脏移植、心室辅助设备、人工心脏 ●超滤、血液透析 --------------------------- 药物治疗选择和时间（见表和图） 表 慢性心力衰竭药物治疗的选择 ------------------------------------ 左室收缩功能不良 ACEI 利尿剂 β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 ------------------------------------ 无症状左室功能不良 使用 不用 心梗后用 不用 有症状心衰（NYHA Ⅱ级）使用 液体储留时用 使用 不用 恶化心衰（NYHA Ⅲ级） 使用 联合使用利尿剂 小心使用 使用 晚期心衰（NYHA Ⅳ级） 使用 联合使用利尿剂 小心使用 使用 ----------------------------------- ACEI＝血管紧张素转换酶抑制剂 表 慢性心力衰竭药物治疗的选择（续） ----------------------------------- 左室收缩功能不良 ARB 强心甙 血管扩张剂 储钾利尿剂 ----------------------------------- 无症状左室功能不良 不用 房颤时用 不用 不用 症状心衰(NYHAⅡ级) 不能耐受ACEI (a)房颤(b)窦 不能耐受 持续低钾 或未用β阻滞剂 律严重心衰缓解 ACEI或ARB 时用 恶化心衰(NYHAⅢ/Ⅳ级)不能耐受ACEI 使用 不能耐受 持续低钾 或未用β阻滞剂 ACEI或ARB 时用 晚期心衰(NYHAⅣ级) 不能耐受ACEI 使用 不能耐受 持续低钾 或未用β阻滞剂 ACEI或ARB 时用 ----------------------------------- ACEI＝血管紧张素转换酶抑制剂；ARB＝血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 （左室心腔增大，LVEF≤40%） ↓ 去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定） （冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定） ↓ 判断液体潴留情况 ↙ ↘ 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 ↓ ↓ 利尿剂-------------→ACE抑制剂 （滴定至病情控制后长期维持） （NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级） （即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定） ↘ ↓ 地高辛 β-阻滞剂-------→（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级） （主要为NYHAⅡ、Ⅲ级） （用以控制症状） ↓ ↗ 醛固酮拮抗剂 （NYHA Ⅳ级） 图 心力衰竭药物治疗的总步骤 心力衰竭治疗前的准备 1.明确病人患有心力衰竭（根据上述诊断部分的标准） 2.明确现有的疾病特点：肺水肿、呼吸困难、乏力、外周水肿 3.评价症状严重程度 4.明确心力衰竭病因 5.明确加重心力衰竭的因素 6.明确与心力衰竭有关的伴发疾病及其治疗 7.评估预后 8.预测并发症 9.病人及家属健康教育 10.选择合适的治疗 11.监测治疗情况并适当调整 四、心力衰竭的预防 及时诊治具有发展为心力衰竭危险因素的病人可以及早减轻心力衰竭给社会和个人带来的危害。 对于很有可能发展为心力衰竭的病人的建议（参考美国指南） Ⅰ类 1. 根据治疗指南控制收缩性和舒张性高血压（证据A） 2. 根据治疗指南治疗血脂异常（证据B） 3. 避免增加心力衰竭危险的行为（例如吸烟、酗酒和使用非法药物）（证据C） 4. 在有动脉硬化性血管疾病史、 糖尿病或高血压和其它相关心血管病危险因素的病人使用血管紧张素转换酶抑制剂（证据B）。 5. 控制室上性心动过速病人心室率。（证据B） 6. 治疗甲状腺疾病。（证据C） 7. 定期评价心力衰竭的症状和体征。（证据C） Ⅱa类 有很强心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人采用无创检查评价左室功能。（证据C） Ⅲ类（反面建议） 1. 运动预防心力衰竭的发展。（证据C） 2. 减少高血压或体液储留病人饮食中盐含量，使其少于正常人。（证据C） 3. 没有心力衰竭体征和症状或结构性心脏病的病人常规检查左室功能。（证据C） 4. 常规使用营养品预防结构性心脏病的发展。（证据C） 五、无症状的左室功能不良病人的治疗 病人没有症状而有心肌梗死或左室功能不良证据，也有发展为心力衰竭的危险。在这些病人中，可以通过降低其它损害危险，延缓左室功能不能的发展和近程而起到预防心力衰竭的作用。其方法包括针对心力衰竭预防的Ⅰ类建议。 无症状的左室收缩功能不良病人的建议 Ⅰ类 1. 近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何， 应当使用血管紧张素转换酶抑制剂。（证据A） 2. 射血分数降低的病人， 无论是否发生过心肌梗死，应当使用血管紧张素转换酶抑制剂。（证据B） 3. 近期发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何， 应当使用β受体阻滞剂。（证据A） 4.射血分数降低的病人，无论是否发生或心肌梗死，应当使用β受体阻滞剂。（证据B） 5. 明显瓣膜狭窄或返流有血流动力学变化的病人应当实行瓣膜置换或修补。 （证据B） 6.定期评价心力衰竭的症状和体征。（证据C） 7.采取针对阶段A病人的Ⅰ类建议。（分别为证据A，B和C） Ⅱb类 1. 严重主动脉瓣返流病人使用血管扩张剂长期治疗。（证据B） Ⅲ类（反面建议） 1. 左室功能不良的窦性心律病人使用地高辛治疗。（证据C） 2. 没有高血压或体液储留的病人， 减少饮食中盐的摄入，使其少于健康人。（证据C） 3. 适当运动防止心力衰竭的发展。（证据C） 4. 常规使用营养品治疗结构性心脏病或预防心力衰竭症状的发展。（证据C） 六、有症状的左室功能不良病人的治疗 一般治疗 1、 去除或缓解基本病因：所有心力衰竭病人都应对导致心衰的基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA Ⅱ级及以上；主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛；左室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠脉血管重建术可望改善心功能。其它如甲状腺功能亢进的治疗；室壁瘤的手术矫正等均应注意。 2、 去除诱发因素：如控制感染、心律失常特别是心房颤动并快速室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。 3、 改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐，重度心衰患者应限制入水量，应每日秤体重以早期发现液体潴留。心力衰竭患者，应鼓励作动态运动，以避免去适应状态。重度心衰患者，可在床边小坐，其它不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分钟；心衰稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3～5次，每次20～30 分钟。但避免作用力的等长运动。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。 4、 密切观察病情演变及定期随访：应特别了解患者对饮食及药物治疗的顺从性，药物的副作用等，及时发现病情恶化并采取措施。 5、 关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Q10、肌苷、1.6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力衰竭的治疗。虽然这些药物常被称为是"天然"的，然而，它们对心力衰竭的有效性和作用机制；短期和长期应用的安全性均未经过验证，再者，这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚，因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。 6、 慢性心力衰竭并非使用氧气的适应症，重度心力衰竭病人氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症病人，夜间给氧可减少陈氏呼吸，减少低氧血症的发生。 7、 注意避免应用的药物：非甾体类抗炎药物如消炎痛；Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮剂均应避免应用。 常规使用的药物 大多数心力衰竭病人常规使用四类药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和（通常使用）洋地黄。这些药物的作用已经在许多大规模临床试验中得到证实，使用中的主要问题是能否充分使用。有体液储留的病人应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可防止再次出现体液储留。即使病人对于利尿剂的反应很好，也应当早期并维持联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，除非病人不能耐受，因为这些药物对心力衰竭病人长期预后有益处。地高辛的使用可以减少症状并提高运动耐量。 利尿剂 ·所有心患者，有液体渚留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂。 ·应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂联合应用。 ·氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。 ·利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪每日25mg，呋噻米每日20mg）逐渐加量，氯噻嗪每日100mg/日已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。（见表） ·一旦病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 ·每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 ·利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效，和增加β阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和扩血管剂的低血压反应，以及ACE抑制剂和AⅡ受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。 ·在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。 ·出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴（1-5mg/小时）；②二种或二种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5 r/kg/分） 表.常用口服利尿剂的剂量和副作用 ------------------------------------ 起始剂量(mg) 最大推荐剂量(mg/日) 主要副作用 ------------------------------------ 襻利尿剂 呋噻米 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠 布美他尼 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常 托拉噻米 5-10 100-200 酸-碱失衡 噻嗪类利尿剂 羟氯噻嗪 25 50-75 低钾、低镁、低钠 美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常 吲哒帕胺 2.5 2.5 酸-碱失衡 保钾利尿剂 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 高钾、皮疹 氨苯蝶啶 25 50 100 200 高钾 螺内酯 25 50 50 100-200 高钾、男性乳房发育 ------------------------------------ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂） ·全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，EF值＜45%者。除非有禁忌证或不能耐受（例如严重咳嗽）。 ·必需告知病人：①疗效在数周或数月后才出现；既使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；②副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。 ·ACE抑制剂需无限期、终生应用。 ·ACE抑制剂一般与利尿剂合用。如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。ACE抑制剂亦可与β受体阻滞剂和/或地高辛合用。 ·禁忌症或须慎用ACE抑制剂的情况：对ACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭，或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；③高血钾症（＞5.5mmol/dl）；④低血压（收缩压＜90mmHg）。低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 ·ACE抑制剂的剂量（见表）：必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍。滴定剂量的过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应临监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据临床试验（ATLAS）结果，推荐应用大剂量。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据病人治疗反应来决定，只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量。一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。 表 常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量 药 物 起 始 剂 量 目标剂量 卡托普利 6.25mg tid 25～50mg tid 依那普利 2.5mg q.d 10mg bid 培哚普利 2mg q.d 4mg q.d 雷米普利 1.25～2.5mg q.d 2.5～5mg bid 那普利 2.5mg q.d 5～10mg bid 福辛普利 10mg q.d 20～40mg q.d 西拉普利 0.5mg q.d 1～2.5mg q.d 赖诺普利 2.5mg q.d 5～20mg q.d (参考欧洲心脏病学会心衰指南) β受体阻滞剂 可用于心力衰竭治疗的β受体阻滞剂 目前已有大量临床证据表明β受体阻滞剂对心力衰竭的治疗有效，包括选择性β1受体阻滞剂（例如比索洛尔和美托洛尔） 和全面阻滞肾上腺素能α1-，β1-和β2受体的β受体阻滞剂（例如卡维地洛）。 β阻滞剂在治疗心力衰竭中的适应症 · 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级患者，LVEF＜35-40%，病情稳定者，均必需应用β阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 · 应告知病人：①症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 · β阻滞剂不能应用于"抢救"急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 · NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 · 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂、地高辛亦可应用 β阻滞剂的禁忌症 · 支气管痉挛性疾病 · 心动过缓（心率＜60次/分） · Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器） · 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 β阻滞剂的起始和维持治疗 · 起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 · β阻滞剂必须从极小剂量开始（见表）。每2-4周剂量加倍。 · 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。 表17. 近期大规模对照研究中，β受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序 ------------------------------------ β受体阻滞剂名称 起始剂量 递增剂量 目标剂量 递增间期 (mg) (mg/day) (mg/day) ------------------------------------ 比索洛尔 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 数周-月 美托洛尔酒石酸盐 5 10,15,30,50,75,100 150 数周-月 美托洛尔琥珀酸盐缓释剂 12.5/25 25,50,100,200 200 数周-月 卡维地洛 3.125 6.25,12.5,25,50 50 数周-月 ------------------------------------ β阻滞剂应用时的监测 · 低血压：特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。 · 液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 · 心动过缓和房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率 ＜55次/分，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或仃用。 临床应用注意点 ①必需从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg一日一次；比索洛尔1.25mg一日一次；卡维地洛尔3.125mg一日2次。如病人能耐受前一剂量，可每隔2-4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现副作用，可延迟加量计划直至副作用消失。如此谨慎的用药，则β阻滞的早期副作用一般均不需停药。临床试验β阻滞剂的耐受性为85%-90%。 ②起始治疗前和治疗期间病人必需体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。因如患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。 ③如何确定最大剂量：确定β阻滞剂治疗心衰的剂量，原则与ACE抑制剂相同，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的靶剂量，如病人不能耐受靶剂量，亦可用较低剂量，亦就是最大耐受量。临床试验表明高剂量优于低剂量；但低剂量仍能降低死亡率，因此如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。 目标剂量如何确定，目前尚不明确，可参考临床试验所用的最大剂量。但中国人缺少有关资料，而且β阻滞剂的个体差异很大，因此治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜＜55次/分。 一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般长期维持并不困难。应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化。如在β阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将β阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂为合适，因后者的作用可被β阻滞剂所拮抗。 洋地黄 慢性心力衰竭中使用的洋地黄一般为地高辛。 ·地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管b阻滞剂可能对运动时心室率的增加的控制更为有效。 ·地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI 级患者。 ·地高辛常用剂量0.125-0.25mg/d。70岁以上或肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。 ·虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。 ·与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。 ·长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用， 目前还不清楚。 醛固酮拮抗剂 对近期或目前为NYHA Ⅳ级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/日。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心衰的有效性和安全性则尚有待确定。如果出现了疼痛性男子乳腺发育症（在RALES研究中占10%），应当停用螺内酯。 螺内酯临床使用注意事项：①判断病人是否为严重心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级） ，在使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂基础上使用；②检测血钾（＜5.0mmol/L）和肌酐（＜250μmol/L）；③给予螺内酯（安体舒通）每日20mg；④使用4-6天后检测血钾和肌酐；⑤如果在任何时间血清钾在5-5.5mmol/L之间，剂量减半。如果血清钾在＞5.5mmol/L则应停药。⑥如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日50mg。1周后复查血清钾和肌酐。 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） ARB治疗心衰有效，但其效应是否相当于或是胜于ACE抑制剂尚未定论，当前仍不宜以ARB取代ACE抑制剂广泛用于心衰治疗。未应用过ACE抑制剂和能耐受 ACE抑制剂的心衰病人，仍以ACE抑制剂为首选。常用ARB的剂量见表。 ARB可用于不能耐受ACE抑制剂副作用的心衰病人，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。 心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACE抑制剂合用。 表. 目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ------------------- 药物名称 每日剂量(mg) ------------------- 氯沙坦(Losartan) 50-100 缬沙坦(Valsartan) 80-320 依贝沙坦(Irbesartan) 150-300 坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16 替米沙坦(Telmisartan) 40-80 埃普沙坦(Eprosartan) 400-800 ------------------- 肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇 血管扩张剂治疗心力衰竭没有明确的作用，尽管可作为伴有心绞痛或高血压的辅助治疗。二硝酸异山梨醇和肼苯哒嗪在扩张周围血管方面具有互补的作用，因此曾将其合用。对于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的病人可联合使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和肼苯哒嗪-硝酸盐。但联合使用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇不能代替血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗可以耐受其治疗的病人，也不能用于没有使用过血管紧张素转换酶抑制剂的病人。 钙拮抗剂 由于缺乏支持钙拮抗剂有效性的证据，这类药物不宜用于治疗心衰。鉴于对安全性的考虑，在心衰病人，即使用于治疗这些病人的高血压或心绞痛，应避免使用大多数的钙拮抗剂。地尔硫卓和维拉帕米类钙拮抗剂尤其不能用于收缩功能不良性心力衰竭，而且这些药物不能与β受体阻滞剂合用。在现有可提供临床应用的钙拮抗剂中，临床试验仅对氨氯地平和非洛地平提供有长期应用的安全性资料，有令人信服的证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提高生存率。长期使用非洛地平和氨氯地平是安全的，因此可以用于伴有高血压和心绞痛的病人。 静脉环腺苷酸依赖性正性肌力药 环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药包括：①β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。然而，该类药物治疗可能出现并发症，其对预后的影响也不明确。反复或长期口服正性肌力药物可以增加死亡率。目前，尚无足够证据表明多巴胺类药物可以用于治疗心力衰竭。 推荐剂量：多巴酚丁胺2～5ug·kg-1·min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375～0.75ug·kg-1·min-1。 抗凝及抗血小板药物 心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史，这些患者必须长期抗凝治疗，可常规方法口服华法令，并调整剂量，使INR保持在2-3之间。 极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝价值的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。 抗血小板治疗常用于心衰以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应指征尚未建立。 抗心律失常 抗心律失常药物选择 Ⅰ类：钠通道阻滞剂，临床试验证明这类药物可增加心衰猝死危险，除急诊短时应用外，通常不宜用。Ⅱ类：β受体阻滞剂，临床研究证明，这类药物可降低心衰患者的猝死并使总死亡率降低 。但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关。Ⅲ类：延长动作电位时间，具有钾通道阻滞作用的一类药物。已用于心衰心律失常治疗研究的药物有胺碘酮、d-sotalol及Dofetilide三种。相对Ⅰ类及Ⅲ类中其他药物而言胺碘酮可抑制心律失常且并不增加死亡危险，并具有潜在的对预后有益作用，因此是心衰心律失常药物治疗中较好的选择。通常剂量为0.2，一日三次，口服5～7天；然后0.2，一日二次，5～7天；随后用0.2，一日一次维持。如治疗有效可试用0.2，一日一次，一周5天，直至减量为0.2隔日一次。 心衰伴心律失常的治疗 l 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。 l 持续性室性心动过速、室颤、曾经猝死复生、或室上性心动过速伴快速室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心衰者相同。 l Ⅰ类抗心律失常药不宜用于心衰患者，除非是短期应用于难治性、致死性室律失常。 l Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心衰患者的死亡危险性，故优于Ⅰ类或其它Ⅲ类药物而推荐应用于心衰患者并心律失常的治疗。 l 胺碘酮对预防心衰猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是已在应用ACE抑制剂和β阻滞剂的患者，更不需要。 l 任何心衰并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心衰未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。 治疗左室收缩功能不良的建议小结（参考美国指南） Ⅰ类 1.有体液储留病人使用利尿剂（证据A） 2.所有病人使用血管紧张素转换酶抑制剂，除非有禁忌症（见文）。（证据A） 3.所有病情稳定的病人使用β受体阻滞剂，除非有禁忌症（见文）。病人应当没有或很少体液储留并且在近期不需要使用静脉正性肌力药物（证据A） 4.有症状的心力衰竭病人使用洋地黄，除非有禁忌症（见文）（证据A） 5.停止使用可以给病人的临床状况带来不良影响的药物（例如，非甾体抗炎药、大多数抗心律失常药物和大多数钙拮抗剂（见文）（证据B） 6.阶段A和B的病人建议使用Ⅰ类药物（证据A，B，和C）。 Ⅱa类 1.当前或近期有Ⅳ级心力衰竭症状，肾功能正常及血钾正常的的病人可以使用螺内酯（证据B）。 2.可走动的病人进行运动训练可改善临床状态（证据A）。 3.血管紧张素受体拮抗剂可用于已经使用洋地黄、利尿剂和β受体阻滞剂治疗，而由于咳嗽或血管水肿而不能使用血管紧张素转换酶抑制剂的病人（证据A）。 4.合用肼苯哒嗪和硝酸盐可用于已经使用洋地黄、利尿剂和β受体阻滞剂，而由于低血压或肾功能不全不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的病人（证据B） Ⅱb类 1.在一种血管紧张素转换酶抑制剂基础上加用血管紧张素受体拮抗剂。（证据B） 2.已经使用洋地黄、利尿剂和β受体阻滞剂的病人，联合使用血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸盐（单独使用或与肼苯哒嗪合用）（证据B） Ⅲ类（反面建议） 1.长期间断使用静脉正性肌力药物（证据C） 2.没有使用过或能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的病人使用血管紧张素受体拮抗剂代替血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭。（证据B） 3.已经使用血管紧张素转换酶抑制剂的病人，在用β受体阻滞剂以前使用血管紧张素受体拮抗剂（证据A） 4.使用钙拮抗剂治疗心力衰竭（证据B） 5.常规使用营养药物（辅酶Q10、 肉碱、牛磺酸和抗氧化剂）或激素治疗（生长激素或甲状腺激素）治疗心力衰竭（证据C）。 有症状的慢性左室收缩功能不良病人药物治疗小结，参见下图。 ┌────┬────────┬────────┬─────────┐ │ │ 减少症状 │ 提高生存率 │减少症状：不能耐 │ │ │ │ │受ACEI或β阻滞剂 │ ├────┼────────┼────────┼─────────┤ │NYHAⅠ级│减少/停用利尿剂 │无症状则继续使用│ │ │ │ │ACEI │ │ │ │ │心梗后加β阻滞剂│ │ ├────┼───↑────┼───↑────┼─────────┤ │NYHAⅡ级│根据液体储留加减│ACEI作为一线治 │如果不能耐受ACEI加│ │ │利尿剂