急诊危重病专业综合性的实践价值
原作者： 沈 洪 文章来源： <中华急诊医学杂志> 发布日期：2007-02-06

提及现代急诊医学（emergency medicine）都认同是一门临床学科，并把院前急救、院内急诊、危重病监护包含在急诊医学的范畴。从理论上很难给急诊医学下一个完善的定义，作为一门临床医学专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。急诊临床内容包括对任何人、任何时间、任何事件、任何地点、任何症状，以及病人自己认为患有疾患，进行初始评估、治疗和处置，或人为及环境伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注。危重病医学（critical care medicine）的两个基本特征点是：① 在严重伤病发生后的“黄金时间”内给予适当的救治，以避免死亡和伤残；② 经特别培训的危重病医护人员比内、外专科人员治疗危重病人会更有效。Peter Safar认为，代表此学科领域应是急危重病医学（emergency and critical care medicine, ECCM）体系包括：现场生命支持，经转运至急诊科、手术室、I CU的救治。[1] 1 急诊、危重病专业的交叉重叠 急症也并非全都是重症而危及生命，大多数只需评估、处理和治疗新出现的临床病症和伤情。急诊最重要的是抢救和复苏生命，维持和稳定生命指征，迅速缓解症状，早期处理预防可能险情的发生。危重病医学更多侧重于急诊处理后和住院重症病人的器官功能支持，感染控制，代谢支持等。如果急诊是处理急症和创伤，突出快速、有效，力争峰回路转；危重病则是治疗重症，强调持续、均衡，追求削峰填谷。二者的共同之处是针对急危重症，不局限于某个系统器官病理变化或功能障碍，而是围绕着全身多器官功能序贯的病理变化，更要求从整体观综合认识并处理急性临床综合征。 急诊工作中需要时刻面对突入其来的危重病人，而在ICU中也无时不在紧急处理病情骤然变化。所以，对急危重症的深入认识，准确判断和及时处理都是极为重要。目前，国内大的医疗机构都呈现出一种强化亚学科专业的趋势，是以专科为中心辐射状的医疗，而会使临床医学变得越来越缺乏整体观，容易将错综复杂的临床综合征简单化，把宽泛相关的病理机制局限化。虽然，医学的科技进步让医生能从更多侧面深入地认识疾病的本质，先进医疗技术解决了众多的诊断和治疗难题，却让医生们的理想和自信高高建筑在技术主义的基础之上。然而，所有这些并不可能解决临床实际中的复杂问题，特别是处于更紧迫和繁杂情况下危胁生命的急危重症。临床实践中却常遭遇：病情十万火急，不容细查慢诊；经济状况限制，无法全面满足；专科会诊各持一词，无所适从，难于（删掉“具体”）实施；疾病涉及多个系统，专科难以把握收治；种种。这恰恰是急危重病专业所不能退避，却更需认真对待和解决的问题。[2] 另外，医疗技术的干预常常改变了许多疾病的过程和特征，急危重病（症）常带着复杂怪异的面孔和变幻莫测的表现来困扰我们。经常碰到有心脏功能不全的患者更易罹患肺部感染，而感染又使心衰加重，同时导致肝、肾功能继发损害，如是老年患者又伴发糖尿病、脑血管疾病。按常规抗感染和改善心功能的治疗中，没有重视到呼吸功能的支持和改善的重要性，以及呼吸压力支持对血流动力学的影响，肾脏净化治疗对心血管容量负荷的作用。同样，严重感染、创伤、缺血性损害或休克都可能引发全身炎症反应综合征，或导致多器官功能障碍综合征，而终致不可逆的临床死亡。[2]如能对可逆转阶段的病理生理过程予以适当、有效干预，恰是临床医生们能实现以四两拨千斤的追求。其实，疾病总是经历着致病因子与机体相互作用，此涨彼消地最终决定疾病好或坏的临床预后。所以，急危重症的救治贯穿急诊和危重病监护的过程，如果人为地划分两部分，它们是交叉并重叠的，如果作为完整的体系就是首尾连接的一体。 2 急诊、危重病的并存现状 根据我国现阶段的急诊医疗实际情况，在大综合型医院急诊科中建立危重病监护单元是需要的，并且已很普遍存在。急诊所救治的危重病人很难按时间决定病人的去留，致使急危重症病人长期滞留在急诊科，如生命指征不稳定需要循环和呼吸支持的病人，不能搬动的病人，短时间需要加强监护治疗不需要住院的病人，其他专科不能收住院的危重病人，这些是急诊危重病监护的主要对象。[3]而医院综合性监护病房（intensive care unit, ICU）主要收治住院的危重病人，为手术期需要监护治疗的病人，以注重应用先进的诊断和监测技术，连续动态监测病情变化，对危重病进行有效的整体干预。事实上形成急诊监护部分和院内监护部分，前者针对急危重症，后者却是治疗重症，所以国内也成立了相应的重症医学分会。 在急诊医学发展较完善的发达国家，对急诊危重病人在急诊停留的时间有所要求，甚至用23小时危重病监护的提法，为使病人在急诊的时间不超过一整天，目的是形成一个较好的快速有效的急救可利用资源。超出急诊时间限制的危重病人收入医院ICU进行加强监护治疗，危重病人住ICU 也有准出入标准，住ICU 的时间本身也是个医疗效果的标准。用在急诊和ICU的停留时间来衡量医疗质量也是一个重要措施。相对而言，在急诊科建立监护单元，对急危重病人急救，重症加强监护治疗，适时收住院后续治疗更能优化救治流程，容易控制危重病人救治质量。院内ICU发挥综合监护治疗功能。 急诊（删掉“危”字）重病监护病房已被普遍称为EICU（emergency ICU），如果认为ICU存在各项质量控制标准的话，EICU的建设上是否也要实行统一标准？作为一种急危重病的救治理念和体系EICU 是值得提倡的，而让众多急诊科建立起标准ICU 恐怕是难于实现，特别是对ICU环境要求如消毒隔离、空气洁净等。急诊危重病抢救中医务人员、医疗器械、物品快速频繁流动往往难以满足ICU的质量要求，实际形成了EICU半开放的医疗环境。考虑一种提法：急诊在还达不到院内ICU 质量标准时，不妨称为ECU （emergency care unit），如同CCU（coronary care unit）所特指冠心病监护病房，以监护心律失常和心脏功能变化为主，并不以洁净环境为要求。急诊危重病抢救期间应更注重快速有效的生命及器官加强监护及支持，即使感染性病人多为社区获得性感染，急诊以尽早有效抗感染，液体治疗和器官功能支持为主。应广义地理解急诊危重病监护的概念，而非局限于某种标准病房形式，将急诊医学的发展理念融洽地结合在急危重病救治的实践中，对实现我国完整急诊医疗体系的建设会有所借鉴。 3 急危重病专业的注重点 急危重病的诊治应最能反映出初始和加强治疗对临床预后改善的价值，最应体现出医学理论与技术在专业综合性的实际应用水平。这个目标的要求医生能掌握学术新的进展和先进应用技术，培养跨专业综合分析和解决复杂临床问题的能力。在急诊医学的理念中“救人治病”突出以抢救生命为第一目标。[4]在急诊危重病的病人只表现为急症和错综复杂的器官功能障碍综合征，常一时很难明确诊断，如急症已危及生命，需要立即稳定生命指征，解决最紧迫的救命问题，才能赢得深入诊断和针对病因治疗的机会。 （1）首先是复苏问题。这不仅指心肺脑复苏，当然这是最起码的先决条件，要以改善组织的微循环灌注，改善组织氧代谢作为复苏的终极目标。对严重脓毒症和感染性休克的早期目标治疗方法可在其他危重症早期治疗中酌情借鉴，即在最初数小时内使平均动脉压、中心静脉压、混和静脉氧饱和度、红细胞压积和尿量达到目标水平，以改善临床预后。 （2）器官功能的支持。对循环、呼吸和肾脏功能的支持是急危重病早期治疗的重要技术，如主动脉球囊反搏术（IABP）早期对心原性休克的防治，无创连续正压通气（CPAP）对心原性肺水肿的治疗；机械辅助通气的及时应用解决了呼吸支持问题；血液净化治疗通过持续或间断血液滤过、血液透析、血液灌流等方法，来替代肾脏功能，帮助清除机体内有毒代谢产物，稳定和改善器官或细胞发挥功能的机体环境。 （3）感染的控制。急诊不明病原微生物的感染疾病及其传染是个非常重要的问题，所带来的危害是延误救治时机或产生耐药细菌。在来诊后尽早采用适当的初始经验性治疗，尽可能覆盖大多数来自社区的病原菌，治疗前的病原标本留取非常重要，以利后续针对致病菌的抗生素选择。最大可能控制抗生素的不当滥用，这往往导致细菌耐药，也增加医院感染的机会。由感染有道德全身炎症反应综合征可能导致多器官功能障碍综合征（MODS）而增加病死率。在感染性疾病中要特别警惕有强传染力的疾病如SARS、人禽流感和AIDS。 （4）代谢支持。代谢支持被认为是危重病人的治疗重点之一，对急性病理生理性损伤的代谢应激状态越来越引起重视，补充营养物质以改善危重病人代谢功能的改变和代谢底物的失衡，可能会影响到其临床预后。在治疗策略上由营养支持，向代谢支持和代谢治疗的转变。 对糖代谢异常病人强化胰岛素治疗、控制危重病人正常血糖水平范围，以期降低死亡率和血行性感染的发生率。 总之，急危重病是病因和机体反应，以及两者作用的最终转归过程。有益的干预需要深入理解和掌握机体功能障碍时，其自身代偿能力的保护与使用人工替代本身对机体利弊的平衡关系；实验室检测也只是机体病理变化的参考值，而危机时整体的病理变化很难轻而易举地参透，由表及里，由此及彼是一种需要追求的认识境界。 作者：沈洪 解放军总医院急诊科主任，主任医师，教授，博士生导师 任中华急诊医学分会副主任委员，全军急救医学专业委员会主任委员 邮编：100853 参考文献 1 Safar P. The critical care continuum. In：Major Issues in critical care medicine. Parillo JE, Ayres SM (Eds). Baltimore, Wittiama & Wilkins, 1984,P 71. 2 沈洪 急危重病专业性的思考 世界急危重病医学杂志 2006；3（1）：1060 3 沈洪 急危重症病人的监护 见王佩燕主编 急诊医学 人民卫生出版社，2002：P 240 4 沈洪 急诊医学发展概念的探讨 世界急危重病医学杂志 2007；4（1）：1637-1638