Brugada综合征的诊断与治疗
文章来源： 现代诊断与治疗 发布日期：2003-07-24

: 吴京兰（江西省人民医院心内科，江西 南昌 330006） 罗发瑞（江西省人民医院心内科，江西 南昌 330006） 　　1992年西班牙著名学者Brugada两兄弟报道了8例具有室颤或猝死病史、特殊心电图表现的患者［1］，其临床检查、生化检查、超声心动图和血管造影均未发现有器质性心脏病，但心电图却表现为右束支传导阻滞和V1～V3导联ST段抬高，QT间期正常，Brugada认为这是特发性室速的一种特殊类型，并命名为Brugada综合征。现将有关临床特点和并发症机制、防治策略作一综述。 1　临床特点 1.1　发病概况　患者大多为男性，且以亚洲人为好发人群，东南亚报道较多，发病年龄以40岁为高峰，一部分患者有明显的晕厥、室颤及可疑心源性猝死家族史。 1.2　临床表现　美国疾病控制预防中心的回顾分析表明［2］，与冠心病患者的猝死不同，具有Brugada综合征心电图特征的患者，其猝死大多发生在10PM至8AM之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，有时心脏病突发或晕厥，发作时心电图监护几乎均为室颤。 1.3　心电图特点［1～3］　(1)心电图表现为右束支传导阻滞(RBBB)，合并V1至V2导联ST段抬高(0.1mV以上)。然而左胸前导联S波往往不宽，故RBBB有时并不典型，大多数患者电轴左偏，常常合并左前分支阻滞。(2)ST段抬高有两种形态，一种为下斜型抬高，一种为鞍型抬高，一个病人可以同时出现这两种ST段改变，有学者认为下斜型ST段抬高患者更易发生心律失常，但目前尚未肯定。另外ST段抬高程度是否与心动过速发生有关也不太清楚。(3)虽然患者异常的心电图可以持续数十年，但随访研究发现，心电图有短暂的正常化，正常的心电图可以维持2～4个月，然后又变异常。心电图的这种变化与心率和电极位置无关。(4)QTc基本正常。 2　心电图变化及诱发快速心律失常的机制 　　Brugada综合征ST段抬高及诱发室速/室颤的原因尚不清楚。右室心外膜动作电位形成过程中，一过性外向电流似能说明有关机制。 　　细胞电生理研究表明，心内膜和心外膜动作电位(AP)的形态截然不同，即心外膜动作电位复极过程表现为特殊的显著的“尖峰-圆隆形状”，这一变化至少与3种离子流有关，即钠离子内向电位(INa)，一过性外向电流(Ito)和L型钙离子流(ICa)，心外膜存在Ito而心内膜则无，这种差异使动作电位I相出现切迹，反映在心电图呈J波和J点抬高［4］，而外膜细胞动作电位圆隆消失，动作电位时程缩短，造成心内膜向心外膜方向形成跨壁电流，反映在心电图上则为ST段抬高［5］。由于右心室壁较薄，右心室心外膜AP对心电图的影响较左心室明显，因此往往在V1、V2导联出现ST段的改变。如上述，AP复极状况由多种离子决定，这些离子流的改变可以引起心肌不同部位的电位差，引起复极的明显离散，产生局部再兴奋，这种复极过程中的再兴奋是产生快速心律失常的发生机制或触发因素。 　　自主神经的兴奋或抑制对ST段下降也有影响［6］，如β受体兴奋后L型LCa离子流加大，心外膜AP圆隆恢复，使与心内膜时限相近，内外膜动作电位差异变小，故ST段下降，而β受体阻滞剂的作用则相反，使ST段抬高，α受体的兴奋与抑制也有相似的作用。 　　另有学者通过晚电位和体表心电图研究提出［7］，右室流出道处心室前壁与间隔区域存在传导延搁，迷走神经兴奋时这种延搁更为明显，这可能与Brugada综合征患者易于在夜间出现室颤有关。 3　分子生物学机制 　　分子生物学研究已经发现Brugada综合征的发生与钠通道基因突变有关［8］，其发生部位在LQTS3型SCN5A基因位置上，但与长QT间期致尖端扭转性室速的基因缺陷不同，在R/W+T/W通道没有观察到持续的抗失活电流。因此，Brugada综合征与LQT诱发的室速具有不同的分子生物学基础。另据推测，除SCN5A外，还可能存在有其它基因突变，导致动作电位早期Ito活性增加或Ica活性降低，从而引起这种特异的心电图改变和心律失常发生，可见，Brugada综合征的基因具有多态性。不同患者基因突变类型可能不同，但都涉及Ito和Ica的活性改变。 4　治疗策略 　　Brugada综合征的治疗目的在于防止室颤的发生，减少这部分患者的猝死率。理论上，任何基因或药物的干预，只要能减少显著的Ito电流，即能改变心电图异常，但临床研究表明，目前尚缺乏这种理想的有效药物，IA类中普鲁卡因胺、缓脉灵，IC类氟卡胺只阻滞INa，不改善Ito离子，可重现Brugada综合征心电图特征，甚至诱发室颤，应避免使用。β受体阻滞剂也有可能是反指征药物。奎尼丁由于具有抑制迷走神经兴奋的作用，应能阻滞一过性外向电流发生，纠正心电图异常，防止室颤出现，但临床价值尚待研究。实际上，目前唯一有效的办法只有安置植入型心脏除颤仪(ICD)。ICD能及时消除出现的室速或/和室颤，防止猝死发生［9］。 　　综上所述，Brugada综合征具有典型的心电图改变，但缺乏器质性心脏病依据，好发于男性，40岁左右易发生心律失常，且复发率高达40%，属心源性猝死的高危人群。Alings等推荐的诊断标准是［10］：(1)V1、V2和V3导联ST段抬高>0.1mV。(2)无器质性心脏病。(3)ST段可在不同时间呈现上下波动，或受钠通道阻滞剂及自主神经的调节而抬高或恢复正常。(4)患者可以无症状但应有恶性心律失常家族史。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，即用普鲁卡因胺，缓脉灵或氟卡因常规量口服，如V1、V2导联ST段抬高达0.1mV则为阳性，如能做电生理程序刺激，而且诱发出室颤，则诊断成立，应立即安装ICD治疗。ICD植入是防止Brugada综合征患者猝死的唯一有效方法。 陈灏珠院士　审 作者简介：吴京兰(1964-)，男，江西广丰县人，副主任医师，医学硕士，主要从事心血管介入诊疗工作，特别擅长心律失常的诊疗。 参考文献： ［1］Brugada P,Brugada J.Right bundle branch block,pesistent ST segment elevation and sudden cardiac death:a distinct clinical and electrocardio graphic syndrome［J］.J Am Coll Cardiol,1992,20(3):1391-1396. ［2］Nademance K.Sudden unexplained death syndrome in Southeast Asia［J ］.Am J Cardiol,1997,79(1):10-11. ［3］Brugada J,Brugada P.Further characterization of the syndrome right b undle branch block,ST segment elevation,and sudden cardiac death［J］.J Catrova sc Electrophysiol,1997,8(4):311-325. ［4］Yan GY,Antzelevitch C.Cellar basis for the electrocardiographic J wa ve［J］.Circulation,1996,93(6):372-379. ［5］Krishnan SC,Antzelevitch C.Flecainide-induced arrhythmia in canine ventricular epicardium phase 2 reentry［J］?Circulation,1993,87(5):562-572.[ ZK)〗 ［6］Miyazaki J,Mitamara H,Miyoshis,et al.Autononmatic and antiarrhythmic drug modelation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome［J］ .J Am Coll Cardiol,1996,27(3):1061-1070. ［7］Kasanuki H,Ohnishi S,Ohruka M,et al.Idiopathic ventricular fibrillat ion induced with vagal activity in patients without obvious heart disease［J］ .Circulation,1997,95(2):2227-2285. ［8］Alshinawi C,Mannens M,Wilde A.Mutations in the human cardiac sodium channel gene(SCN5A) in patients with Brugada syndrome［J］.Eur Heart J,1998,19( 1):78(Abs). ［9］Brugada J,Brugada R,Brugada P.Right bundle branch block and ST-segm ent elevation in leads V through V:a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease［J］.Circulation,1998,97(3):457-461. ［10］Alings M,Wilde A."Brugada" syndrome clinical data and suggested pat hophysiological mechanism［J］.Circulation,1999,99(5):666-673.