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血脂异常防治指南ATPⅢ介绍
原作者: 中南大学湘雅二医院心内科 赵水平 发布日期:2005-08-02
世界各国或不同的地区都有各自的血脂异常防治指南,美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATPⅢ)于2001年正式发表,本文对ATP Ⅲ的内容及其最新补充说明做一简要介绍。 1. 治疗的首要目标是降低血LDL-C 至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持血低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高是冠心病的主要原因。尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明,降低血LDL-C能明显减少冠心病的危险性。所以,在ATP Ⅲ中,明确指出降脂治疗的首要目标是降低血LDL-C水平。 1.1冠心病危险性分析: (1)影响降脂水平的因素: 20岁以上的成年人,每5年均应进行一次空腹血脂蛋白谱包括总胆固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)的测定。在决定进行降脂治疗时,基础血脂水平虽然是主要的参考因素,但也需同时考虑以下一些主要危险因素:①吸烟;②高血压(BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗);③低血HDL-C[血HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)];④早发冠心病家族史(在男性一级亲属中<55岁发生冠心病;女性一级亲属中<65岁发生冠心病);⑤年龄(男性≥45岁;女性≥55岁)。须注意的是:糖尿病已被视为冠心病等危症;血HDL-C≥1.55mol/L(60mg/dl)可作为冠心病的负性危险因素,如果存在,应将危险因素中减去1项危险因素。 (2)降低血LDL-C目标值的确立:虽然明确将降低血LDL-C作为降脂治疗的首要目标,但在决定将血LDL-C降至何种程度时,需要考虑患者是否同时合并其他冠心病的主要危险因素(即血LDL-C以外的危险因素,见前)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助于判断患冠心病的危险程度,由此决定降低血LDL-C的目标值(表1)。 (3)明确提出冠心病等危症(CHD Risk Equivalents):在ATPⅢ中,除再次明确规定将冠心病患者的血LDL-C控制在2.6mmol/L(100mg/dl)外,还提出应将具有冠心病等危症个体的血LDL-C也降至2.6mmol/L(100mg/dl)。有三种情况属冠心病等危症:①有其他临床表现的动脉粥样硬化,包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等;②糖尿病;③存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20%。 将糖尿病作为冠心病等危症是因为糖尿病①在10年内发生新冠脉事件的危险性高;②常与多项危险因素相伴随;③患者发生心肌梗死后近期和远期的病死率非常高。所以,对于糖尿病患者需要更积极地降脂治疗。 1.2降血LDL-C治疗: (1)一级预防:从大众的角度出发,一级预防措施中的重点应放在改善生活方式。下列3点尤为重要:①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量;②增加体力活动;③控制体重。 一级预防的目的是减少长期(>10年)和短期(≤10年)的冠心病危险性。降低血LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定,危险性愈高,血LDL-C降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础,但对于某些高危者因其血LDL-C浓度高或存在多项危险因素,需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示,降低血LDL-C的药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡率。 (2)二级预防: 对于有冠心病或冠心病等危症者,应将血LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者,应在入院时或24小时内测定血脂,并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。 (3)降血LDL-C治疗起始值和达标值:依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变(therapeutic lifestyle changes, TLC)降血LDL-C的起始值和达标值(表2)。 2. 降脂药物总评价 降脂药物总评价见表3。 3. 急性冠脉综合征时的降脂治疗 患急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者,应在住院后立即或在24小时内进行血脂测定,并以此作为治疗的参考值。只要患者的血LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl),住院期间就应给予降脂药物;若血LDL-C为2.6~3.4mmol/L(100~129mg/dl),是否进行药物降脂治疗则由临床判定。有学者认为,只要患者是因冠心病住院,血LDL-C>2.6mmol/L (100mg/dl),即应进行药物降脂治疗。在住院开始即进行药物治疗有两条明显的益处:(1)能调动患者坚持降脂治疗的积极性;(2)能缩小临床上的“治疗空隙”,也就是使更多的患者得到必要的降脂治疗。 4. 特殊脂质异常的处理 4.1 极高血LDL-C[血LDL-C≥5.0mmol/L(190mg/dl)]:这种情况常见于明显基因异常者,如单基因型家族型高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等患者。对于这种情况常需要联合药物治疗,如他汀类加胆汁酸隔置剂,以达到治疗的目标值。 4.2 高血甘油三酯:对于血TG升高的治疗策略取决于TG升高的原因和严重程度: (1)总体情况:临界或高甘油三酯血症者,首要目的是降低血LDL-C至目标值。 (2)血TG1.7~2.3mmol/L(150~199mg/dl)者,重点放在减轻体重,增加体力活动。 (3)血TG2.3~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者,非HDL-C(LDL-C+VLDL-C)成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值,需要应用药物。可增加降血LDL-C药物的剂量,或加用烟酸或贝特类。 (4)血TG≥5.5mmol/L(500mg/dl),首要任务是通过降低血TG来预防急性胰腺炎。可选择贝特类或烟酸类。 4.3 低血HDL-C:在ATP III中将血HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)定为低HDL-C。在临床上对于低HDL-C应予重视,并进行适当的处理: (1)总体情况:对存在低血HDL-C者,首要目标是降低血LDL-C并达目标值。 (2)其次是在血LDL-C达标后,强调减轻体重,增加体力活动。 (3)若低血HDL-C与血TG升高[2.3~5.5 mmol/L(200~499mg/dl)]同时存在,次要目的是将非HDL-C达目标值。 (4)单纯低血HDL-C[即血TG<2.3mmol/L(200mg/dl)]时,可考虑采用升血HDL-C的药物如贝特类或烟酸等,但主要是针对合并冠心病或冠心病等危症者。 5. 糖尿病的血脂异常 2型糖尿病患者常合并有致动脉粥样硬化性血脂异常。虽然在糖尿病时,常见的血脂异常为血TG升高、低血HDL-C或两者并存,但临床试验结果表明,降低血LDL-C仍应视为首要治疗目的,这是因为在ATP III中糖尿病为冠心病等危症。 6. 最新临床试验对ATPⅢ实施影响的报告 2004年7月13日的美国循环杂志(Circulation,2004;110:227~239)发表了有关最新临床试验对ATP Ⅲ实施影响的报告。该报告明确指出,对胆固醇的干预,治疗性生活方式改善仍然是临床处理的基础。新近发表的临床试验进一步证实,对于高危患者降低胆固醇是非常有益的,且支持ATP Ⅲ已提出的应将血LDL-C降至<2.6mmol/L;且证实对糖尿病患者和老年患者降低血LDL-C可明显获益。对于ATP Ⅲ治疗解释修改的主要建议有:(1)对于高危患者,推荐的血LDL-C目标值是<2.6mmol/L,但若危险性非常高,基于现有临床试验证据,将血LDL-C降至<1.8mmol/L是一种合理的临床策略。这种治疗选择也适用于基础血LDL-C<2.6mmol/L但危险非常高的患者。同时,对于危险非常高的患者,若有血甘油三酯升高或HDL-C低下,可考虑在使用降血LDL-C药物的基础上联合应用贝特类或烟酸类。(2)对于危险中等度高(有两项危险因素和10年患冠心病的危险为10%~20%)的患者,推荐的目标值为血LDL-C<3.4mmol/L,但基于新近的临床试验证据,将血LDL-C降至<2.6mmol/l也是一种治疗选择。这种治疗选择也适用于基础血LDL-C为2.6~3.4 mmol/L的中等度高危险的患者。(3)对于高危或中等度危险的患者进行降血LDL-C治疗时,提倡强化治疗,足以达到血LDL-C至少降低30%~40%。(4)无论血LDL-C水平如何,对于任何高危或中等度危险的患者,都应采用治疗性生活方式改善,以改变生活方式相关的危险因素如肥胖、无体力活动、血甘油三酯升高、血HDL-C低下或代谢综合征等。(5)对于低危人群,新近的临床试验证据尚未影响原有的治疗目标值和起始治疗值。 ( 参考资料备索 ) 测 试: 1. 当危险因素≥2项时,降低血LDL-C程度的目标值是: A. <2.0mmol/L; B. <2.6mmol/L; C. <3.4mmol/L; D. <4.1mmol/L。 2. 将糖尿病作为冠心病等危症是因为糖尿病: A. 在10年内发生新冠脉事件的危险性高; B. 常与多项危险因素相伴随; C. 患者发生心肌梗死后近期和远期的病死率非常高; D. 以上都是。 3. 有关降脂药物错误的是: A. 普伐他汀属于HMG-CoA还原酶抑制剂; B. 胆汁酸隔置剂可以使血LDL-C比基线水平降低15%~30%; C. HMG-CoA还原酶抑制剂可引起高尿酸; D. 纤维芳酸类的绝对禁忌证是严重肾病和严重肝病。 4. 有关急性冠脉综合征时的降脂治疗,说法错误的是: A. 患急性冠脉综合征的患者,应在住院后立即或在24小时内进行血脂测定; B. 只要患者的血LDL-C≥2.6mmol/L,住院期间就应给予降脂药物; C. 若血LDL-C为2.6~3.4mmol/L,是否进行药物降脂治疗则由临床判定; D. 在住院开始即进行药物治疗,能缩小临床上的“治疗空隙”。 5. 对于高危或中等度危险的患者进行降血LDL-C治疗时,提倡强化治疗,将血LDL-C至少降低: A. 5%~10%; B. 10%~20%; C. 20%~30%; D. 30%~40%。 表1 降低血LDL-C程度的目标值 血LDL-C目标值 mmol/L (mg/dl) 冠心病或冠心病等危症 <2.6 (<100) 危险因素*≥2项 <3.4 (<130) 0~1项危险因素 <4.1 (<160) *指1.1(1)中的危险因素 表2 TLC和药物治疗血LDL-C的起始值和达标值(mmol/L) 危险分层 血LDL-C目标值 TLC的血LDL-C起始值 药物治疗的血LDL-C起始值 冠心病或冠心病等危症 <2.6 ≥2.6 ≥3.4(2.6~3.4可考虑用药) (10年危险性>20%) 2项或2项以上的危险因素 <3.4 ≥3.4 10年危险性10%~20%者≥3.4, (10年危险性≤20%) 10年危险性<10%者≥4.1 0~1项危险因素 <4.1 ≥4.1 ≥5.0(4.1~5.0可考虑用药) 表3 降脂药物总评价 药物种类 药名 剂量* 调脂效果# 不良反应 禁忌证 临床试验结果 HMG-CoA 洛伐他汀 20~80mg LDL-C18%~55%,肌病,肝酶升高 绝对:活动或慢性肝病 降低主要冠脉事件, 还原酶抑制 普伐他汀 20~40mg HDL-C5%~15%, 相对:与某些药物合用 降低冠心病死亡率, 剂(他汀类) 辛伐他汀 20~80mg TG 7%~30% 减少冠脉介入手术, 氟伐他汀 20~80mg 降低中风发生率, 阿托伐他汀10~80mg 降低总死亡率 西立伐他汀0.4~0.8mg 胆汁酸隔置 消胆胺 4~16g LDL-C15%~30%, 胃肠不适,便秘 绝对:异常β脂蛋白血症 降低主要冠脉事件 剂 降脂宁 5~20g HDL-C 3%~5%, 某些药物吸收减少 TG>400mg/dL 和冠心病死亡率 colesevelam 2.6~3.8g TG 无变化或升高 相对:TG>200mg/dL 烟酸 速释剂 1.5~3g LDL-C5%~25%, 面红,高血糖, 绝对:慢性肝病, 降低主要冠脉事件, 高尿酸(或 严重痛风 缓释剂 1~2g HDL-C15%~35%,痛风), 相对:糖尿病,溃 可能减少总死亡率 TG 20%~50% 上消化道不适, 疡病,高尿酸血症 纤维芳酸类 吉非罗齐 0.6g,bid LDL-C 5%~20% 肝毒性消化不良, 绝对:严重肾病, 减少主要冠脉事件 (TG高者可能增加)胆石症,肌病, 严重肝病 非诺贝特 0.2g HDL-C 10%~20%,WHO研究中无法 氯贝特 1g,bid TG 20%~50% 解释的非冠心 病死亡增加 世界各国或不同的地区都有各自的血脂异常防治指南,美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATPⅢ)于2001年正式发表,本文对ATP Ⅲ的内容及其最新补充说明做一简要介绍。 1. 治疗的首要目标是降低血LDL-C 至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持血低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高是冠心病的主要原因。尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明,降低血LDL-C能明显减少冠心病的危险性。所以,在ATP Ⅲ中,明确指出降脂治疗的首要目标是降低血LDL-C水平。 1.1冠心病危险性分析: (1)影响降脂水平的因素: 20岁以上的成年人,每5年均应进行一次空腹血脂蛋白谱包括总胆固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)的测定。在决定进行降脂治疗时,基础血脂水平虽然是主要的参考因素,但也需同时考虑以下一些主要危险因素:①吸烟;②高血压(BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗);③低血HDL-C[血HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)];④早发冠心病家族史(在男性一级亲属中<55岁发生冠心病;女性一级亲属中<65岁发生冠心病);⑤年龄(男性≥45岁;女性≥55岁)。须注意的是:糖尿病已被视为冠心病等危症;血HDL-C≥1.55mol/L(60mg/dl)可作为冠心病的负性危险因素,如果存在,应将危险因素中减去1项危险因素。 (2)降低血LDL-C目标值的确立:虽然明确将降低血LDL-C作为降脂治疗的首要目标,但在决定将血LDL-C降至何种程度时,需要考虑患者是否同时合并其他冠心病的主要危险因素(即血LDL-C以外的危险因素,见前)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助于判断患冠心病的危险程度,由此决定降低血LDL-C的目标值(表1)。 (3)明确提出冠心病等危症(CHD Risk Equivalents):在ATPⅢ中,除再次明确规定将冠心病患者的血LDL-C控制在2.6mmol/L(100mg/dl)外,还提出应将具有冠心病等危症个体的血LDL-C也降至2.6mmol/L(100mg/dl)。有三种情况属冠心病等危症:①有其他临床表现的动脉粥样硬化,包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等;②糖尿病;③存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20%。 将糖尿病作为冠心病等危症是因为糖尿病①在10年内发生新冠脉事件的危险性高;②常与多项危险因素相伴随;③患者发生心肌梗死后近期和远期的病死率非常高。所以,对于糖尿病患者需要更积极地降脂治疗。 1.2降血LDL-C治疗: (1)一级预防:从大众的角度出发,一级预防措施中的重点应放在改善生活方式。下列3点尤为重要:①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量;②增加体力活动;③控制体重。 一级预防的目的是减少长期(>10年)和短期(≤10年)的冠心病危险性。降低血LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定,危险性愈高,血LDL-C降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础,但对于某些高危者因其血LDL-C浓度高或存在多项危险因素,需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示,降低血LDL-C的药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡率。 (2)二级预防: 对于有冠心病或冠心病等危症者,应将血LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者,应在入院时或24小时内测定血脂,并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。 (3)降血LDL-C治疗起始值和达标值:依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变(therapeutic lifestyle changes, TLC)降血LDL-C的起始值和达标值(表2)。 2. 降脂药物总评价 降脂药物总评价见表3。 3. 急性冠脉综合征时的降脂治疗 患急性冠脉综合征或行冠脉介入手术收住院治疗的患者,应在住院后立即或在24小时内进行血脂测定,并以此作为治疗的参考值。只要患者的血LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl),住院期间就应给予降脂药物;若血LDL-C为2.6~3.4mmol/L(100~129mg/dl),是否进行药物降脂治疗则由临床判定。有学者认为,只要患者是因冠心病住院,血LDL-C>2.6mmol/L (100mg/dl),即应进行药物降脂治疗。在住院开始即进行药物治疗有两条明显的益处:(1)能调动患者坚持降脂治疗的积极性;(2)能缩小临床上的“治疗空隙”,也就是使更多的患者得到必要的降脂治疗。 4. 特殊脂质异常的处理 4.1 极高血LDL-C[血LDL-C≥5.0mmol/L(190mg/dl)]:这种情况常见于明显基因异常者,如单基因型家族型高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等患者。对于这种情况常需要联合药物治疗,如他汀类加胆汁酸隔置剂,以达到治疗的目标值。 4.2 高血甘油三酯:对于血TG升高的治疗策略取决于TG升高的原因和严重程度: (1)总体情况:临界或高甘油三酯血症者,首要目的是降低血LDL-C至目标值。 (2)血TG1.7~2.3mmol/L(150~199mg/dl)者,重点放在减轻体重,增加体力活动。 (3)血TG2.3~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者,非HDL-C(LDL-C+VLDL-C)成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值,需要应用药物。可增加降血LDL-C药物的剂量,或加用烟酸或贝特类。 (4)血TG≥5.5mmol/L(500mg/dl),首要任务是通过降低血TG来预防急性胰腺炎。可选择贝特类或烟酸类。 4.3 低血HDL-C:在ATP III中将血HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)定为低HDL-C。在临床上对于低HDL-C应予重视,并进行适当的处理: (1)总体情况:对存在低血HDL-C者,首要目标是降低血LDL-C并达目标值。 (2)其次是在血LDL-C达标后,强调减轻体重,增加体力活动。 (3)若低血HDL-C与血TG升高[2.3~5.5 mmol/L(200~499mg/dl)]同时存在,次要目的是将非HDL-C达目标值。 (4)单纯低血HDL-C[即血TG<2.3mmol/L(200mg/dl)]时,可考虑采用升血HDL-C的药物如贝特类或烟酸等,但主要是针对合并冠心病或冠心病等危症者。 5. 糖尿病的血脂异常 2型糖尿病患者常合并有致动脉粥样硬化性血脂异常。虽然在糖尿病时,常见的血脂异常为血TG升高、低血HDL-C或两者并存,但临床试验结果表明,降低血LDL-C仍应视为首要治疗目的,这是因为在ATP III中糖尿病为冠心病等危症。 6. 最新临床试验对ATPⅢ实施影响的报告 2004年7月13日的美国循环杂志(Circulation,2004;110:227~239)发表了有关最新临床试验对ATP Ⅲ实施影响的报告。该报告明确指出,对胆固醇的干预,治疗性生活方式改善仍然是临床处理的基础。新近发表的临床试验进一步证实,对于高危患者降低胆固醇是非常有益的,且支持ATP Ⅲ已提出的应将血LDL-C降至<2.6mmol/L;且证实对糖尿病患者和老年患者降低血LDL-C可明显获益。对于ATP Ⅲ治疗解释修改的主要建议有:(1)对于高危患者,推荐的血LDL-C目标值是<2.6mmol/L,但若危险性非常高,基于现有临床试验证据,将血LDL-C降至<1.8mmol/L是一种合理的临床策略。这种治疗选择也适用于基础血LDL-C<2.6mmol/L但危险非常高的患者。同时,对于危险非常高的患者,若有血甘油三酯升高或HDL-C低下,可考虑在使用降血LDL-C药物的基础上联合应用贝特类或烟酸类。(2)对于危险中等度高(有两项危险因素和10年患冠心病的危险为10%~20%)的患者,推荐的目标值为血LDL-C<3.4mmol/L,但基于新近的临床试验证据,将血LDL-C降至<2.6mmol/l也是一种治疗选择。这种治疗选择也适用于基础血LDL-C为2.6~3.4 mmol/L的中等度高危险的患者。(3)对于高危或中等度危险的患者进行降血LDL-C治疗时,提倡强化治疗,足以达到血LDL-C至少降低30%~40%。(4)无论血LDL-C水平如何,对于任何高危或中等度危险的患者,都应采用治疗性生活方式改善,以改变生活方式相关的危险因素如肥胖、无体力活动、血甘油三酯升高、血HDL-C低下或代谢综合征等。(5)对于低危人群,新近的临床试验证据尚未影响原有的治疗目标值和起始治疗值。 ( 参考资料备索 ) 测 试: 1. 当危险因素≥2项时,降低血LDL-C程度的目标值是: A. <2.0mmol/L; B. <2.6mmol/L; C. <3.4mmol/L; D. <4.1mmol/L。 2. 将糖尿病作为冠心病等危症是因为糖尿病: A. 在10年内发生新冠脉事件的危险性高; B. 常与多项危险因素相伴随; C. 患者发生心肌梗死后近期和远期的病死率非常高; D. 以上都是。 3. 有关降脂药物错误的是: A. 普伐他汀属于HMG-CoA还原酶抑制剂; B. 胆汁酸隔置剂可以使血LDL-C比基线水平降低15%~30%; C. HMG-CoA还原酶抑制剂可引起高尿酸; D. 纤维芳酸类的绝对禁忌证是严重肾病和严重肝病。 4. 有关急性冠脉综合征时的降脂治疗,说法错误的是: A. 患急性冠脉综合征的患者,应在住院后立即或在24小时内进行血脂测定; B. 只要患者的血LDL-C≥2.6mmol/L,住院期间就应给予降脂药物; C. 若血LDL-C为2.6~3.4mmol/L,是否进行药物降脂治疗则由临床判定; D. 在住院开始即进行药物治疗,能缩小临床上的“治疗空隙”。 5. 对于高危或中等度危险的患者进行降血LDL-C治疗时,提倡强化治疗,将血LDL-C至少降低: A. 5%~10%; B. 10%~20%; C. 20%~30%; D. 30%~40%。 表1 降低血LDL-C程度的目标值 血LDL-C目标值 mmol/L (mg/dl) 冠心病或冠心病等危症 <2.6 (<100) 危险因素*≥2项 <3.4 (<130) 0~1项危险因素 <4.1 (<160) *指1.1(1)中的危险因素 表2 TLC和药物治疗血LDL-C的起始值和达标值(mmol/L) 危险分层 血LDL-C目标值 TLC的血LDL-C起始值 药物治疗的血LDL-C起始值 冠心病或冠心病等危症 <2.6 ≥2.6 ≥3.4(2.6~3.4可考虑用药) (10年危险性>20%) 2项或2项以上的危险因素 <3.4 ≥3.4 10年危险性10%~20%者≥3.4, (10年危险性≤20%) 10年危险性<10%者≥4.1 0~1项危险因素 <4.1 ≥4.1 ≥5.0(4.1~5.0可考虑用药) 表3 降脂药物总评价 药物种类 药名 剂量* 调脂效果# 不良反应 禁忌证 临床试验结果 HMG-CoA 洛伐他汀 20~80mg LDL-C18%~55%,肌病,肝酶升高 绝对:活动或慢性肝病 降低主要冠脉事件, 还原酶抑制 普伐他汀 20~40mg HDL-C5%~15%, 相对:与某些药物合用 降低冠心病死亡率, 剂(他汀类) 辛伐他汀 20~80mg TG 7%~30% 减少冠脉介入手术, 氟伐他汀 20~80mg 降低中风发生率, 阿托伐他汀10~80mg 降低总死亡率 西立伐他汀0.4~0.8mg 胆汁酸隔置 消胆胺 4~16g LDL-C15%~30%, 胃肠不适,便秘 绝对:异常β脂蛋白血症 降低主要冠脉事件 剂 降脂宁 5~20g HDL-C 3%~5%, 某些药物吸收减少 TG>400mg/dL 和冠心病死亡率 colesevelam 2.6~3.8g TG 无变化或升高 相对:TG>200mg/dL 烟酸 速释剂 1.5~3g LDL-C5%~25%, 面红,高血糖, 绝对:慢性肝病, 降低主要冠脉事件, 高尿酸(或 严重痛风 缓释剂 1~2g HDL-C15%~35%,痛风), 相对:糖尿病,溃 可能减少总死亡率 TG 20%~50% 上消化道不适, 疡病,高尿酸血症 纤维芳酸类 吉非罗齐 0.6g,bid LDL-C 5%~20% 肝毒性消化不良, 绝对:严重肾病, 减少主要冠脉事件 (TG高者可能增加)胆石症,肌病, 严重肝病 非诺贝特 0.2g HDL-C 10%~20%,WHO研究中无法 氯贝特 1g,bid TG 20%~50% 解释的非冠心 病死亡增加 * 本栏除标明用法为bid的,余者用法均为qd # 本栏数值为调脂治疗后血脂较基线水平改善的百分比 * 本栏除标明用法为bid的,余者用法均为qd # 本栏数值为调脂治疗后血脂较基线水平改善的百分比