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血脂异常与冠心病评价
原作者: 中南大学湘雅二医院心内科 赵水平 发布日期:2005-08-02
赵水平:中南大学湘雅二医院心血管内科主任、教授、博士研究生导师。 血脂主要是指血液中的胆固醇和甘油三酯。二者都不溶于水,在血液中不是以游离的形式存在,而是与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白,由此血脂才能被运输至组织进行代谢。所以,血脂异常的实质是血浆脂蛋白代谢异常。 从临床角度研究血脂异常与冠心病的关系主要集中在血浆总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高、甘油三酯升高以及高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)低下是否为冠心病独立的致病性危险因素, 也有不少文献涉及到载脂蛋白(Apo)AI、Apo B或脂蛋白(a)[Lp(a)]与冠心病的关系。目前的大量研究结果已充分表明, 血浆TC或LDL-C水平升高在动脉粥样硬化的发生和发展过程中起着很重要的作用, 与人群中冠心病的患病率和死亡率呈显著的正相关;血浆HDL-C水平低下已被公认为是冠心病的危险因素;血浆甘油三酯浓度升高也逐渐被认为是冠心病的独立危险因素;临床流行病学资料提示, Apo AI低下、Apo B升高和Lp(a)升高也是冠心病的危险因素。目前临床上应特别重视血浆TC和LDL-C升高,同时也应关注HDL-C低下和甘油三酯升高。 1 血浆(清)总胆固醇(TC) 血浆TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。人群TC水平主要取决于遗传因素和生活方式,各地区调查所得参考值高低不一,以致各地区有各自的高胆固醇血症划分标准。当前国内外大多数学者都提倡按照引起冠心病发病危险性的高低来划分TC水平。1997年中华医学会心血管病学分会提出了中国人的血脂异常防治建议,而2001年美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATP III)所制定的TC标准与国人稍有不同(表1)。 表1 中国血脂防治建议和美国ATP III对血浆TC水平划分标准 ------------------------------------------------------------ 划分标准 中国 美国 血浆TC(mmol/L) 血浆TC(mmol/L) ------------------------------------------------------------ 合适水平 <5.2 <5.2 临界高值 5.2~5.7 5.2~6.2 高脂血症 >5.7 >6.2 ------------------------------------------------------------ 影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别。TC水平常随年龄而上升,但到70岁以后不再上升甚或有所下降,中青年期女性低于男性,女性绝经后TC水平较同年龄男性高;(2)长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高;(3)与脂蛋白代谢相关酶和受体基因突变等。 高胆固醇血症最主要的危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病。虽然将血浆TC<5.2 mmol/L(<200mg/dl)划分为合适水平,但并不等于其为正常值。新近的研究表明,对于冠心病及其等危症患者,只要其血浆TC>3.5mmol/L(>135mg/dl), 就应进行降胆固醇治疗。 2 血浆甘油三酯(TG) 临床上测定的血浆TG代表所有脂蛋白中的TG,由于乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)中主要成分是TG,所以血浆TG升高反映了这两类富含TG的脂蛋白的升高。 人群中血浆TG水平受遗传和环境因素的双重影响。TG水平的个体内与个体间差异都比TC大。中国血脂异常防治建议中对空腹血浆TG水平划分界限为小于1.7mmol/L(150mg/dl)。在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATPIII)中,规定正常血浆TG:<1.7mmol/L(<150mg/dl);临界高值血浆TG:1.7~2.3mmol/L(150~200mg/dl);增高血浆TG:>2.3mmol/L(>200mg/dl);重度升高血浆TG:>5.7mmol/L(>500mg/dl)。 高甘油三酯血症也有原发性与继发性两类,前者多有遗传因素,其中包括家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高脂血症和家族性乳糜微粒血症等;继发性高甘油三酯血症多为糖尿病、肾病或药物等引起的高甘油三酯血症。人群调查资料表明,冠心病患者血浆TG水平高于一般人群。但是,冠心病患者血浆TC和LDL-C也较一般人群高。目前认为单纯性高甘油三酯血症不是冠心病的独立危险因素,只有伴随高胆固醇血症或血浆HDL-C降低等情况时血浆TG升高才是冠心病的危险因素。当血浆TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎。 3 血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 我国成年男性血浆HDL-C多在1.16~1.42mmol/L(45~55mg/dl),女性比男性高,多在1.29~1.55mmol/L(50~60mg/dl)。血浆HDL-C水平随年龄的变动较小。中国血脂异常防治建议中认定血浆HDL-C<0.9mmol/L(<35mg/dl)为异常;美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南(ATP II)中也是同样的标准,但是,在ATP III中,则定为<1.0mmo/L(40mg/dl)。 血浆HDL亚类的比例在文献报道中不很一致。HDL-C中HDL2-C大致占40%,HDL3-C大致占60%左右。女性HDL2-C高于男性;HDL3-C的男女差异较小。 血浆HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者,伴随血浆TC明显降低,HDL-C也低下。肥胖者血浆HDL-C也多偏低。吸烟可使血浆HDL-C下降,而少至中量饮酒和长期体力活动会使血浆HDL-C升高。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态时可伴有低血浆HDL-C。高甘油三酯血症患者往往伴有低血浆HDL-C。 大量的流行病资料表明,血浆HDL-C水平与冠心病发病成负相关。血浆HDL-C低下是冠心病的重要危险因素,而血浆HDL-C增高(>1.55mmo/L, 即60mg/dl)被认为是冠心病的“负”危险因素。 4 血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 血浆LDL-C测定可采用公式计算,也可采用沉淀法测定。Friedwald原公式按旧单位(mg/dl)计算,假设血浆VLDL-C为血浆TG量的1/5(以重量计),则: LDL-C (mg/dL)=TC-(HDL-C+TG/5);按法定计量单位计,则应为 LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C+TG/2.2)。 应用Friedwald公式计算LDL-C非常简便,所以在一般情况下(血浆TG<4.5mmol/L)还是比较准确的,故较为实用,目前绝大多数临床检验室多采用此方法。沉淀法直接测定LDL-C在准确性方面虽较Friedewald公式计算法有优势,但同样存在一些不足。 血浆LDL-C水平随年龄上升而上升。上述影响TC的因素均可同样影响血浆LDL-C水平。由于TC中的主要部分是LDL-C,故LDL-C与TC的变化是基本一致的。在ATP III中将血浆LDL-C进行了更为详细的分类(表2)。 表2 ATP III中有关血浆LDL-C水平的分类 --------------------------------------------- 划分标准 血浆LDL-C(mmol/L) --------------------------------------------- 最适的 <2.6 接近或高于最适的 2.6~3.4 临界升高 3.4~4.1 升高 4.1~5.0 非常高 ≥5.0 --------------------------------------------- 血浆LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。过去只测定血浆TC,以此间接估计血浆LDL-C水平,但TC水平也受HDL-C水平的影响,故最好采用LDL-C取代TC作为对动脉粥样硬化性疾病如冠心病的危险性评估。 5 血清载脂蛋白AI 血脂正常者血清Apo AI水平多在1.2~1.6g/L范围内,女性略高于男性。HDL组成中蛋白质(载脂蛋白)约占50%,蛋白质中Apo AI约占65%~75%,而其他脂蛋白中Apo AI极少,所以血清Apo AI可以代表HDL水平,与HDL-C呈明显正相关,其临床意义也大体相似。但是,HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白,病理状态下HDL亚类与组成往往会发生变化,故Apo AI的升降不一定与HDL-C变化完全成比例。有研究报道, Apo AI测定较HDL-C检测对预测冠心病的危险性可能更有价值。 6 血清载脂蛋白B 不论男女,Apo B水平随年龄上升,但70岁以后不再上升或开始下降。血脂正常人群中血清Apo B多在0.8~1.1g/L范围内。 正常情况下,每一个LDL、中间密度脂蛋白(IDL)、VLDL和Lp(a)颗粒中均含有一分子Apo B100。大约有90%的Apo B100分布在LDL中,故血浆Apo B主要代表LDL水平,它与血浆LDL-C水平呈明显正相关,Apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下,可出现高Apo B100血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血浆存在较多小而致密的LDL,所以对于LDL-C正常者测定Apo B100, 也有一定的临床意义。 对848例冠心病患者进行降脂治疗,追踪观察降脂治疗后血浆LDL-C、TC、HDL-C、Apo AI、Apo B100浓度对预测冠心病主要事件(心肌梗死和各种原因死亡)的价值, 结果表明治疗后Apo B100和Apo AI浓度预测价值最大。所以,研究者认为,分析已接受降脂治疗的冠心病患者的危险性,宜测定Apo AI和Apo B100浓度。 虽然, 有关这两类载脂蛋白测定方法已经国际标准化, 但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时, 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。所以, 现阶段并不推荐在临床上常规测定Apo AI和 Apo B100。 7 血浆脂蛋白(a) 正常人群中血浆Lp(a)水平呈明显偏态分布,虽然个别人可高达1 000mg/L以上,但80%的正常人在200mg/L以下,文献中的平均数多在120~180mg/L,中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界,高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。 血浆Lp(a)水平主要决定于遗传因素,家族性高Lp(a)与冠心病发病倾向相关。男、女之间与不同年龄间无明显差异。环境、饮食与药物对Lp(a)水平影响也不明显。在严重肝病时Lp(a)可下降。大量的流行病学调查资料表明,高血浆Lp(a)水平是冠心病的危险因素之一。 测 试: 1. HDL-C是: A. 总胆固醇; B. 低密度脂蛋白-胆固醇; C. 高密度脂蛋白-胆固醇; D. 极低密度脂蛋白-胆固醇。 2. 中国血脂防治建议将血浆TC何值定为高脂血症: A. >5.0mmol/L; B. >5.2mmol/L; C. >5.7mmol/L; D. >6.0mmol/L。 3. 美国ATP III中血浆TC水平划分标准将血浆TC何值定为高脂血症: A. >5.2 mmol/L; B. >5.5 mmol/L; C. >6.0 mmol/L; D. >6.2 mmol/L。 4. 美国ATP III中规定正常血浆TG值为: A. <1.7mmol/L; B. <2.3mmol/L; C. <5.7 mmol/L; D. <6.0 mmol/L。 5. 以下说法错误的是: A. 年龄与性别是影响血浆TC水平的因素; B. 当血浆TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎; C. 血浆HDL-C水平与冠心病发病成正相关; D. 高血浆Lp(a)水平是冠心病的危险因素之一。 赵水平:中南大学湘雅二医院心血管内科主任、教授、博士研究生导师。长期从事临床血脂与冠心病的研究,获部、省级以上的科研基金12项和科研成果奖11项。现任亚太地区动脉粥样硬化学会委员,中国医师协会循证医学专业委员会第一届委员会常务委员,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化学组委员,湖南省医学会赵水平:中南大学湘雅二医院心血管内科主任、教授、博士研究生导师。 血脂主要是指血液中的胆固醇和甘油三酯。二者都不溶于水,在血液中不是以游离的形式存在,而是与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白,由此血脂才能被运输至组织进行代谢。所以,血脂异常的实质是血浆脂蛋白代谢异常。 从临床角度研究血脂异常与冠心病的关系主要集中在血浆总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高、甘油三酯升高以及高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)低下是否为冠心病独立的致病性危险因素, 也有不少文献涉及到载脂蛋白(Apo)AI、Apo B或脂蛋白(a)[Lp(a)]与冠心病的关系。目前的大量研究结果已充分表明, 血浆TC或LDL-C水平升高在动脉粥样硬化的发生和发展过程中起着很重要的作用, 与人群中冠心病的患病率和死亡率呈显著的正相关;血浆HDL-C水平低下已被公认为是冠心病的危险因素;血浆甘油三酯浓度升高也逐渐被认为是冠心病的独立危险因素;临床流行病学资料提示, Apo AI低下、Apo B升高和Lp(a)升高也是冠心病的危险因素。目前临床上应特别重视血浆TC和LDL-C升高,同时也应关注HDL-C低下和甘油三酯升高。 1 血浆(清)总胆固醇(TC) 血浆TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。人群TC水平主要取决于遗传因素和生活方式,各地区调查所得参考值高低不一,以致各地区有各自的高胆固醇血症划分标准。当前国内外大多数学者都提倡按照引起冠心病发病危险性的高低来划分TC水平。1997年中华医学会心血管病学分会提出了中国人的血脂异常防治建议,而2001年美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATP III)所制定的TC标准与国人稍有不同(表1)。 表1 中国血脂防治建议和美国ATP III对血浆TC水平划分标准 ------------------------------------------------------------ 划分标准 中国 美国 血浆TC(mmol/L) 血浆TC(mmol/L) ------------------------------------------------------------ 合适水平 <5.2 <5.2 临界高值 5.2~5.7 5.2~6.2 高脂血症 >5.7 >6.2 ------------------------------------------------------------ 影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别。TC水平常随年龄而上升,但到70岁以后不再上升甚或有所下降,中青年期女性低于男性,女性绝经后TC水平较同年龄男性高;(2)长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高;(3)与脂蛋白代谢相关酶和受体基因突变等。 高胆固醇血症最主要的危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病。虽然将血浆TC<5.2 mmol/L(<200mg/dl)划分为合适水平,但并不等于其为正常值。新近的研究表明,对于冠心病及其等危症患者,只要其血浆TC>3.5mmol/L(>135mg/dl), 就应进行降胆固醇治疗。 2 血浆甘油三酯(TG) 临床上测定的血浆TG代表所有脂蛋白中的TG,由于乳糜微粒和极低密度脂蛋白(VLDL)中主要成分是TG,所以血浆TG升高反映了这两类富含TG的脂蛋白的升高。 人群中血浆TG水平受遗传和环境因素的双重影响。TG水平的个体内与个体间差异都比TC大。中国血脂异常防治建议中对空腹血浆TG水平划分界限为小于1.7mmol/L(150mg/dl)。在美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATPIII)中,规定正常血浆TG:<1.7mmol/L(<150mg/dl);临界高值血浆TG:1.7~2.3mmol/L(150~200mg/dl);增高血浆TG:>2.3mmol/L(>200mg/dl);重度升高血浆TG:>5.7mmol/L(>500mg/dl)。 高甘油三酯血症也有原发性与继发性两类,前者多有遗传因素,其中包括家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高脂血症和家族性乳糜微粒血症等;继发性高甘油三酯血症多为糖尿病、肾病或药物等引起的高甘油三酯血症。人群调查资料表明,冠心病患者血浆TG水平高于一般人群。但是,冠心病患者血浆TC和LDL-C也较一般人群高。目前认为单纯性高甘油三酯血症不是冠心病的独立危险因素,只有伴随高胆固醇血症或血浆HDL-C降低等情况时血浆TG升高才是冠心病的危险因素。当血浆TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎。 3 血浆高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 我国成年男性血浆HDL-C多在1.16~1.42mmol/L(45~55mg/dl),女性比男性高,多在1.29~1.55mmol/L(50~60mg/dl)。血浆HDL-C水平随年龄的变动较小。中国血脂异常防治建议中认定血浆HDL-C<0.9mmol/L(<35mg/dl)为异常;美国胆固醇教育计划成人治疗组第二次指南(ATP II)中也是同样的标准,但是,在ATP III中,则定为<1.0mmo/L(40mg/dl)。 血浆HDL亚类的比例在文献报道中不很一致。HDL-C中HDL2-C大致占40%,HDL3-C大致占60%左右。女性HDL2-C高于男性;HDL3-C的男女差异较小。 血浆HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者,伴随血浆TC明显降低,HDL-C也低下。肥胖者血浆HDL-C也多偏低。吸烟可使血浆HDL-C下降,而少至中量饮酒和长期体力活动会使血浆HDL-C升高。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态时可伴有低血浆HDL-C。高甘油三酯血症患者往往伴有低血浆HDL-C。 大量的流行病资料表明,血浆HDL-C水平与冠心病发病成负相关。血浆HDL-C低下是冠心病的重要危险因素,而血浆HDL-C增高(>1.55mmo/L, 即60mg/dl)被认为是冠心病的“负”危险因素。 4 血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 血浆LDL-C测定可采用公式计算,也可采用沉淀法测定。Friedwald原公式按旧单位(mg/dl)计算,假设血浆VLDL-C为血浆TG量的1/5(以重量计),则: LDL-C (mg/dL)=TC-(HDL-C+TG/5);按法定计量单位计,则应为 LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C+TG/2.2)。 应用Friedwald公式计算LDL-C非常简便,所以在一般情况下(血浆TG<4.5mmol/L)还是比较准确的,故较为实用,目前绝大多数临床检验室多采用此方法。沉淀法直接测定LDL-C在准确性方面虽较Friedewald公式计算法有优势,但同样存在一些不足。 血浆LDL-C水平随年龄上升而上升。上述影响TC的因素均可同样影响血浆LDL-C水平。由于TC中的主要部分是LDL-C,故LDL-C与TC的变化是基本一致的。在ATP III中将血浆LDL-C进行了更为详细的分类(表2)。 表2 ATP III中有关血浆LDL-C水平的分类 --------------------------------------------- 划分标准 血浆LDL-C(mmol/L) --------------------------------------------- 最适的 <2.6 接近或高于最适的 2.6~3.4 临界升高 3.4~4.1 升高 4.1~5.0 非常高 ≥5.0 --------------------------------------------- 血浆LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。过去只测定血浆TC,以此间接估计血浆LDL-C水平,但TC水平也受HDL-C水平的影响,故最好采用LDL-C取代TC作为对动脉粥样硬化性疾病如冠心病的危险性评估。 5 血清载脂蛋白AI 血脂正常者血清Apo AI水平多在1.2~1.6g/L范围内,女性略高于男性。HDL组成中蛋白质(载脂蛋白)约占50%,蛋白质中Apo AI约占65%~75%,而其他脂蛋白中Apo AI极少,所以血清Apo AI可以代表HDL水平,与HDL-C呈明显正相关,其临床意义也大体相似。但是,HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白,病理状态下HDL亚类与组成往往会发生变化,故Apo AI的升降不一定与HDL-C变化完全成比例。有研究报道, Apo AI测定较HDL-C检测对预测冠心病的危险性可能更有价值。 6 血清载脂蛋白B 不论男女,Apo B水平随年龄上升,但70岁以后不再上升或开始下降。血脂正常人群中血清Apo B多在0.8~1.1g/L范围内。 正常情况下,每一个LDL、中间密度脂蛋白(IDL)、VLDL和Lp(a)颗粒中均含有一分子Apo B100。大约有90%的Apo B100分布在LDL中,故血浆Apo B主要代表LDL水平,它与血浆LDL-C水平呈明显正相关,Apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下,可出现高Apo B100血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血浆存在较多小而致密的LDL,所以对于LDL-C正常者测定Apo B100, 也有一定的临床意义。 对848例冠心病患者进行降脂治疗,追踪观察降脂治疗后血浆LDL-C、TC、HDL-C、Apo AI、Apo B100浓度对预测冠心病主要事件(心肌梗死和各种原因死亡)的价值, 结果表明治疗后Apo B100和Apo AI浓度预测价值最大。所以,研究者认为,分析已接受降脂治疗的冠心病患者的危险性,宜测定Apo AI和Apo B100浓度。 虽然, 有关这两类载脂蛋白测定方法已经国际标准化, 但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时, 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。所以, 现阶段并不推荐在临床上常规测定Apo AI和 Apo B100。 7 血浆脂蛋白(a) 正常人群中血浆Lp(a)水平呈明显偏态分布,虽然个别人可高达1 000mg/L以上,但80%的正常人在200mg/L以下,文献中的平均数多在120~180mg/L,中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界,高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。 血浆Lp(a)水平主要决定于遗传因素,家族性高Lp(a)与冠心病发病倾向相关。男、女之间与不同年龄间无明显差异。环境、饮食与药物对Lp(a)水平影响也不明显。在严重肝病时Lp(a)可下降。大量的流行病学调查资料表明,高血浆Lp(a)水平是冠心病的危险因素之一。 测 试: 1. HDL-C是: A. 总胆固醇; B. 低密度脂蛋白-胆固醇; C. 高密度脂蛋白-胆固醇; D. 极低密度脂蛋白-胆固醇。 2. 中国血脂防治建议将血浆TC何值定为高脂血症: A. >5.0mmol/L; B. >5.2mmol/L; C. >5.7mmol/L; D. >6.0mmol/L。 3. 美国ATP III中血浆TC水平划分标准将血浆TC何值定为高脂血症: A. >5.2 mmol/L; B. >5.5 mmol/L; C. >6.0 mmol/L; D. >6.2 mmol/L。 4. 美国ATP III中规定正常血浆TG值为: A. <1.7mmol/L; B. <2.3mmol/L; C. <5.7 mmol/L; D. <6.0 mmol/L。 5. 以下说法错误的是: A. 年龄与性别是影响血浆TC水平的因素; B. 当血浆TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎; C. 血浆HDL-C水平与冠心病发病成正相关; D. 高血浆Lp(a)水平是冠心病的危险因素之一。 赵水平:中南大学湘雅二医院心血管内科主任、教授、博士研究生导师。长期从事临床血脂与冠心病的研究,获部、省级以上的科研基金12项和科研成果奖11项。现任亚太地区动脉粥样硬化学会委员,中国医师协会循证医学专业委员会第一届委员会常务委员,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化学组委员,湖南省医学会心血管病分会委员,《中国高血压杂志》常务编委,《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华老年心脑血管疾病杂志》等杂志编委。 心血管病分会委员,《中国高血压杂志》常务编委,《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华老年心脑血管疾病杂志》等杂志编委。