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顽固性高血压的病因和治疗
原作者: 上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血 发布日期:2005-08-02
顽固性高血压是指临床上使用了包括1种利尿剂在内足量的3种药物治疗以后,仍未能达到目标血压。顽固性高血压确切的患病率很难断定,综合文献报道约占整个高血压人群的5%~10%,如果从专科门诊中统计将高达25%~30%。 1 顽固性高血压的形成原因 针对引起顽固性高血压的病理生理特点,我们可以从以下4个方面寻找原因:测量血压不正确、生活方式不科学、用药不恰当和疾病原因。 1.1测量血压不正确:血压是高血压诊断和治疗的惟一依据,正确的血压测量方法是获得可靠血压数值的基本保证。似乎没有人会怀疑一个医务人员不会测量血压,但是,能够以正确的方法来测量血压者不一定很多。这里不仅是一个单纯的技术问题,更主要的是对血压测量重视不够,患者的轻视和医务人员的随意都会造成血压测量的不正确。患者未得到充分休息,或刚吸烟后就即刻测量血压的现象时有发生,而激烈活动和吸烟可使血压值增加10mmHg。测量血压时将袖带置于毛衣外面、把听诊器压在袖带下面、放气时速度过快等不正确的测量方法都会造成测量值偏高。所以,测量血压时一定要充分暴露右上臂,遇到手臂粗的患者要选用加长的袖带,检测者在听诊时注意力要集中,按规定的柯氏第5音(消失音)作为舒张压。测量血压要使用标有毫米汞柱的血压计,因为仅有千帕刻度的血压计精确度不够,几个毫米汞柱的血压值对正常人无所谓,但对判断高血压的降压疗效却非常重要。 1.2生活方式不科学:药物治疗是有效的降压措施之一,但改善不良的生活方式同样极其重要。首先,过度饮酒、吸烟的高血压患者往往会出现血压持续升高;其次,通宵工作或娱乐、焦虑和紧张的心理状态肯定会影响血压;第三,饮食中盐摄入过多或过度肥胖(体重指数超过30)者,体内血容量超负荷,也是使血压持续升高的常见原因。这些生活上的不良习惯不纠正,单靠药物难以将血压控制在理想水平。健康的生活方式,如减重、限盐、限酒等,有利于血压下降,而不良的生活方式会干扰抗高血压药物的作用。 1.3用药不恰当:高血压治疗降低心血管事件的根本在于血压降低的本身,有效地降压非常重要,服药足量和选药恰当是有效降压的有力保证。有些患者不遵医嘱,擅自减少药量,或将短效的降压药当作长效药来服,未能坚持规律性地长期服药治疗,却认为药物降压效果不好,把自己当作血压顽固者,实在是一种误解。此外,选用不恰当的降压治疗方案也是造成血压持续升高的又一原因。通常仅有一半的高血压患者能依靠单用一种降压药物来控制血压,不合理的联合用药治疗,非但不能增加降压效果,还会产生明显的不良反应,使患者不能长期坚持服用而影响降压疗效。 有些患者病情复杂,还患有其他疾病,同时服用了一些干扰降压作用的药物,导致了血压难以控制。如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液、肥胖患者选用抑制食欲的减肥药以及某些患者应用糖皮质激素或口服避孕药等等,都会影响降压药物的作用。 1.4继发性疾病:以上造成血压控制不佳的因素都是人为的,只要加强教育并加以纠正是能克服的。然而确实有一些顽固性高血压源于其他疾病,即为继发性高血压。继发性高血压患者大约占整个高血压人群的10%。 在继发性高血压中,肾性高血压是主要的一种。肾性高血压由肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症所造成者最为常见。肾动脉狭窄可以是先天性的,而在中老年人中更多由动脉粥样硬化所引起。原发性醛固酮增多症患者可表现为顽固性高血压,值得注意的是在老年患者不一定出现明显的低血钾。一般性的降压药物难以将这种血压控制在正常范围,常表现为“顽固性高血压”。另外,靶器官的损害可以加速血管硬化,引起体内代谢紊乱,产生对降压不利的因素,使血压处于较高的水平。 在“顽固性高血压”的诊治中,主要是要剔除那些由人为因素造成的“假性顽固性高血压”,找出真正的“顽固性高血压”,采取针对性的措施,制定有效的降压方案。 2 治疗对策 对顽固性高血压的治疗对策,最主要的是查明原因,然后根据具体原因对症用药。 2.1合理选用药物:顽固性高血压应遵循“个体化治疗”原则,根据患者的不同状况进行合理用药。心输出量增高的患者可选用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂;周围血管阻力升高的患者可选用二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB);血浆容量增多的患者可选用利尿剂或β-受体阻滞剂,并严格控制钠盐;高去甲肾上腺素的患者可选用可乐定或α-受体阻滞剂;血浆肾素活性升高的患者可选用ACEI、ARB或β-受体阻滞剂;血浆或尿醛固酮升高的患者可选用安替舒通;年轻的高动力循环状态患者宜用β-受体阻滞剂。 2.2利尿药物的应用:容量超负荷是顽固性高血压最常见的原因之一,可由病理性的肾功能减退和糖尿病所致,也可由生理性的肥胖和高钠摄入引起。利尿剂是“经典”的抗高血压药物,具有疗效显著、适用性强、价格便宜等优势,历来作为降压治疗的首选药物和联合用药的基本药物,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)更是积极推荐利尿剂。很多顽固性高血压患者降压疗效不理想的原因就是没有应用利尿剂。所以,我们在制定联合用药的方案时,一定要考虑使用利尿剂,而且要注意利尿剂种类和剂量的合理性。 2.3联合用药:在降压疗效不理想时,应首先考虑加用其他类型的降压药,合理地联合应用多种降压药是治疗顽固性高血压的主要方案。临床上顽固性高血压患者,使用的药物大多数都已经达3种以上,如何搭配好多种药物成为治疗“顽固性高血压”的关键。常见的联合用药包括:利尿剂加β-受体阻滞剂加二氢吡啶类钙拮抗剂;利尿剂加ACEI或ARB加钙拮抗剂;β-受体阻滞剂加二氢吡啶类钙拮抗剂加ACEI或ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂与ACEI或ARB加β-受体阻滞剂;β-受体阻滞剂加α-受体阻滞剂加利尿剂等联合应用。如果调整药物组合后,仍未获得满意的降压疗效时,还应该调整药物的剂量,适当加大不良反应少的药物(如钙拮抗剂、ACEI和ARB)的剂量。在降压药物联合治疗方案中尽可能加用利尿剂。虽然利尿剂对血脂、血糖、尿酸、性功能等方面存在着不可避免的影响,但除非有明显的禁忌证,还是可以适当减少剂量应用。当一线药物的合用还不能获得降压疗效时,加用作用于中枢的药物往往有效。 2.4调整给药时间:对“顽固性高血压”患者应做24小时动态血压监测,确定药物对血压作用的效应。根据血压高峰和低谷的时段,调整给药时间。根据血药浓度峰值的特点,在选药时考虑到血压昼夜节律的变化,选用不同作用时间的药物。例如,α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂和交感神经抑制剂对降低夜间血压作用明显;晚上使用缓释维拉帕米能抑制晨起的血压,而不影响夜间的血压。在药物的选择上尽可能选用长效的药物,以保证24小时的平稳降压,必要时还可将长效降压药与短效降压药结合使用,遏制血压的升高。 2.5治疗合并疾病:肥胖和糖尿病的发生都与胰岛素抵抗有直接关系,这些疾病如得不到有效控制,必将影响血压的控制。在顽固性高血压患者中胰岛素抵抗病例超过50%。继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强、水钠潴留和阻力血管平滑肌细胞肥厚。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂,可以获得明显的降压疗效。如以二甲双胍与抗高血压药物合用,不仅能增加降压疗效,而且还能克服降血压药物的代谢不良。在肥胖的高血压患者中成功地降低体重,对血压的降低也有显著的作用。体重减少5公斤就能改善胰岛素抵抗,不仅能降低血压,而且能减少用药剂量。 采取了以上一系列的措施以后,基本上能够使“顽固性高血压”得到有效的控制。但如果所有的方法都无效,如何处理?有专家提出,在短时期内停止药物治疗,打破血压升高的恶性循环,严密监测血压,重新制定治疗方案,可能会收到意想不到的效果。 测 试: 1. 下面哪一项不是造成“顽固性高血压”的原因: A. 精神紧张; B. 没有服用长效的降压药; C. 肥胖; D. 患有呼吸睡眠暂停综合征。 2. 遇到“顽固性高血压”患者应该怎样寻找原因: A. 调查有否高血压家族史; B. 要求患者多卧床休息; C. 进一步对患者做体格检查; D. 询问患者对药物的不良反应。 3. 下面哪一项不是引起容量超负荷的原因: A. 糖尿病; B. 使用利尿剂; C. 肾功能减退 ; D. 肥胖。 4. 影响高血压治疗的因素是: A. 父母都是高血压患者; B. 喜欢吃肥肉; C. 参加体育活动少; D. 担忧发生卒中。 5. 治疗“顽固性高血压”首先应采取什么措施: A. 先加大原来服药的剂量; B. 要求患者停服降压药以外的一切药物; C. 增加服药次数; D. 调换原来的药物。 钱岳晟:现任上海第二医科大学附属瑞金医院副主任医师, 上海医学会心血管病学分会高血压学组秘书,上海市高血压研究所中日高血压药物临床试验中心副主任。主要从事中西医结合防治高血压的临床和机理研究以及抗高血压药物的临床研究,发表相关论文50多篇,出版专著5本,曾获得国家中医管理局、上海市科技进步奖4项。