深静脉血栓形成的诊断与治疗
原作者： 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸病 发布日期：2005-08-02

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉，临床比较常见，引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来源于下肢DVT，PTE常为DVT的并发症。DVT如得不到有效治疗，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。 1. DVT的诊断 1.1 对存在危险因素的患者若出现相关的临床表现应提高警惕：常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。这些患者如果出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛，疼痛常见于腓肠肌，前后位压迫时疼痛增加，称Luke’s征，屈膝、足关节背屈，腓肠肌部位疼痛，称Homan’ s 征，单侧肢体的肿胀、浮肿常提示本病，双下肢同一部位周径差大于1cm以上有意义，但也不尽然，应结合病人具体情况，如偏瘫患者，瘫痪侧下肢往往无血栓存在也发生肿胀。局限性小栓塞或侧枝循环充分，也可无临床症状。后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。血栓脱落可致PTE而引起相应症状。D-二聚体是一种交联纤维的降解产物，由新鲜血栓的纤维片段降解产生。是一种有价值的初筛措施，对有症状的DVT患者，以500ng/ml为阈值，诊断的敏感性为97%，但特异性仅为35%到45%。 1.2 临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断：DVT的临床表现不典型，诊断必须依靠客观检查。 (1) 多普勒血管超声检查（DVUS）：因具备无创、价廉和可重复的特性而成为首选，尤其对有症状的近端DVT非常有效。超声检查可通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。 (2) 放射性核素下肢静脉显像(RDV):P是一种无创性方法，诊断的准确性达80～90%，灵敏度在90%以上。该方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影（确定有无血栓形成）和肺灌注显像，因此，特别适用于怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人，有助于提高PTE诊断的正确性。RDV常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。 (3) CT静脉造影：目前常采用间接性CT静脉造影术（Indirect CT venography，CTV ），这种方法在完成CTPA扫描后，而在原来注入造影剂后2分半到3分钟（150～180秒）做下肢静脉横断位扫描。CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。CTV 作为一种快速单一的检查方法，将为DVT-PTE的诊断提供有价值线索。 (4) MR静脉造影（MRV）：为无创性检查，可同时显示双下肢静脉，并能准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓，并有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，对无症状的DVT具有很好的临床应用前景。 (5) X线静脉造影(Contrast venography CV):CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。 (6) 肢体电阻抗容积描记（IPG）：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。 1.3 通过以上手段可基本明确DVT诊断，同时可行血浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗体（PA）等检查，可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到求因诊断。 2. DVT的治疗 急性期治疗目的在于预防PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗DVT，对降低死亡率和致残率十分有效。近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。 2.1 一般治疗：卧床休息和抬高患肢:急性DVT，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致PTE。 2.2 抗凝治疗：是最基本的治疗手段，适应证：(1)静脉血栓形成后1月内；(2)静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；(3)血栓取除术后。禁忌证：(1)出血素质；(2)流产后；(3)亚急性心内膜炎；(4)溃疡病。 常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。 普通肝素（UFH）：静脉注射：先以80IU/kg的负荷剂量静脉推注，继以18IU/(kg·h)的剂量进行维持；6小时复查APTT，根据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.5～2.3倍范围内；皮下注射：先经静脉以250IU/kg给一负荷量，或直接静脉注射5 000IU，然后皮下注射，17 500IU（或250IU/kg），每12小时一次，根据APTT调整用量。副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症。 低分子肝素（LMWH）：LMWH与UFH比较，抗因子Xa活性更强，具有较好的抗血栓效果，无需实验室监测。皮下注射，每日1～2次，按体重给药；LMWH不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。LMWH抗凝效果用抗Xa水平评估，使其在0.5～1.5U/ml之间。极度肥胖（体重>100kg）、极度消瘦（体重<40kg）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率<30ml/分时应慎用。 华法林：主要通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而发挥抗凝作用，同时也可抑制维生素K依赖的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，长期抗凝治疗的成本-效益比最佳。应用华法林最初的4～5天必须用肝素重叠使用，一般情况下，首次剂量5mg，以后每日剂量根据国际标准化比率(INR)调节，当连续两天测定的INR达到2.5(2.0～3.0)，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停用肝素，单独口服华法林治疗。应用华法林必须注意与其他药物相互作用以及含维生素K食物的摄入，定期监测INR。 水蛭素：是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积，可用于伴有肝素诱导血小板减少症的DVT病人。 抗凝治疗的疗程:对有症状的小腿DVT，疗程6～12周左右；由于术后或某些内科疾病，导致的下肢近端DVT，在危险因素去除后再继续抗凝3～6个月；没有明确原因的(特发性)DVT，疗程需6个月或更长；复发性DVT，或危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝。 2.3 溶栓治疗:溶栓治疗可使45%的血栓明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到4%。溶栓可最大程度地维护瓣膜的正常功能。对急性DVT的溶栓治疗,尚存争议。美国第六次ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE用法，给药时间适当延长。美国药品食物管理局批准的方案为：链激酶：25万U负荷量，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持24～48小时。为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松；近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶：负荷量4 400 IU/kg，溶于100ml生理盐水或5%的葡萄糖液中，30分钟连续滴完，随后以2 200 IU/（kg·h）的剂量维持，连续12～24小时。rtPA：负荷量100mg，静点2小时，需同时使用肝素。溶栓后改用肝素或华法林继续抗凝治疗。抗凝治疗时间3～6月，溶栓时应置入临时下腔静脉滤器，10～14天取出。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血，发生率1%～2%，尤其是老年人和有潜在出血危险的病人，此外，对髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。 2.4 介入治疗：髂股静脉的血栓，通过导管将溶栓药物送到血栓局部可达到更理想的效果。对侧枝循环建立不佳者，可采用静脉放置支架的方法。对急性DVT，为预防PTE的发生，原则上均有放置下腔静脉滤网的指征，特别是反复发作PTE的患者。有抗凝或溶栓禁忌者也可考虑介入治疗，但当出血危险性消失时，应重新考虑抗凝治疗。 2.5 手术治疗：对未超过48小时的广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），可手术取栓。早期快速摘除急性静脉血栓可防止静脉壁和内膜的损伤，避免发展为栓塞后综合征，术后应辅以抗凝治疗。对髂股静脉的DVT选择血栓切除术，可使早期和远期的血管再通率达到接近80%，而抗凝治疗仅达30% 。 慢性期，当侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，加强侧枝循环，克服血液回流障碍。但发病一年之内，一般不作任何静脉重建手术。 测 试： 1. DVT的症状包括： A. Luke’s征； B. Homan’s 征； C. 单侧肢体的肿胀、浮肿； D. 以上都是。 2. DVT诊断的“金标准”为： A. 多普勒血管超声检查（DVUS）; B. 肢体电阻抗容积描记（IPG）; C. D-二聚体; D. X线静脉造影(Contrast venography CV)。 3. DVT抗凝治疗的禁忌证为： A. 出血素质； B. 静脉血栓形成后有肺栓塞可能时; C. 血栓取除术后； D. 静脉血栓形成后1月内。 4. 以下哪一项不推荐作为DVT常用的抗凝药物？ A. 肝素； B. 阿司匹林； C. 低分子量肝素； D. 华法林。 5. 以下哪项不正确？ A. 有症状的小腿DVT，抗凝疗程6～12周左右； B. 危险因素去除后再继续抗凝3～6个月； C. 下腔静脉滤器置放后不必终身抗凝; D. 特发性DVT，抗凝疗程需6个月或更长。