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多发伤应对策略——1期治疗与损伤控制
原作者: 浙江大学医学院附属第二医院急诊科 赵晓刚 发布日期:2005-08-02
随着社会综合现代化程度的不断进展,创伤已成为社会的第一大公害。多发伤更是导致病人死亡的主要原因。多发伤通常由于致伤因素复杂、生理内环境紊乱严重、免疫功能明显抑制以及早期各种手术干预,病人容易发生多器官功能不全综合征甚或多器官功能衰竭,因此如何在创伤早期综合复苏过程中既能有效控制原发损伤,又能积极预防继发性损伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题。多发伤一期治疗、损伤控制(Damage Control,DC)与损伤控制外科(Damage Control Surgery,DCS)理念应用于多发伤的综合治疗,是近年来提高严重多发伤病人抢救成功率的有效尝试之一。 1 多发伤一期治疗 创伤严重度评分(ISS)大于16分者,属于中、重度创伤,病人大多有生命体征不稳表现,或只有经过积极抗休克治疗后才能趋向稳定,而且该类病人经常表现为有一处或一处以上的创伤危及生命。针对这类病人,我们创新性地提出多发伤一期治疗的概念,主张积极实施一期治疗。多发伤一期治疗指的是当病人生命体征稳定或趋向稳定时,多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗,以期在最短的时间内使多个部位的创伤同时得到确定性治疗,而对病人的创伤打击力争降到最低程度。通过对千余例病人实施多发伤一期治疗,整体复苏成功率为92.7%。死亡病例多由于严重的原发颅脑损伤、院内耐药致病菌导致的重症感染进而发展成多器官功能衰竭所致。实施该策略不仅能明显提高严重多发伤病人的抢救成效,而且有效地消除了多发伤病人多科抢救时存在的推委病人、易出医疗纠纷的隐患,同时明显缩短了病人的住院时间与医疗费用。该策略的优点在于注重整体,突出重点,有效地贯彻多发伤的抢救原则,使创伤的救治分秒必争,有条不紊地进行,但在某些特殊治疗上不一定能达到该院专科的最高水平,一方面需要加强硬件设备的投入,同时加强以一专多能为特色的现代急诊医学人才梯队的培养,另一方面也可通过特聘一些专科顾问,指导抢救,提高专科手术水平。 2 DC与DCS概念的形成及拓展 Stone、Strom与Mullins 于1983年在Ann-Surg上撰文率先提出了DC的初步概念。作者回顾性总结了剖腹过程中具有严重出血潜质的31例创伤患者的救治经验。采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流的最初14例病人中仅存活了1例。随后的17例病人以尽可能快的速度结束剖腹探查,以避免进一步的出血。术中只行重要血管的修复,简单结扎切除肠管的盲端,胃肠或膀胱穿孔仅行荷包缝合修复,使用盐水纱巾进行腹腔内填塞,关腹时不行引流或造口。通过纠正凝血障碍,12例存活病人在15~69h后再次打开腹腔,完成确定性手术:肠切除与再吻合;输尿管再植;胆汁、胰液与尿液的引流;肠造瘘或膀胱造瘘。17个病人中的11个,被认为有致死性凝血障碍,得以存活。因此作者认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制,可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。多发伤病人初始手术时,经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等,如果不是立刻控制活动性出血并纠正上述异常,手术期内死亡率是很高的。Breneman、Rizoli 与Boulanger结合DC理念,通过策略性剖腹手术成功处置了1例多发伤病人,在进行肠管的确定性重建手术之前,病人的初始手术被简略到足以允许积极纠正体温不升和凝血障碍。因此作者提出就DC而言,简略的剖腹手术(Abbreviated Laparotomy,AL)是严重多发伤病人初始手术时的一种明智之举。随着更多学者的临床实践与探讨,认为DC或DCS是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤,包括三个不同的阶段:首先采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔;其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正;最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。DC外科手术的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的死亡率。近年来DCS从早期集中于腹部创伤逐渐拓展到泌尿、骨科、颅脑特别是多发伤的临床抢救,并取得一定的进展。 3 与DCS相关的基础及临床研究的若干进展 3.1创伤复苏“新的黄金一小时(new golden hour)”:随着创伤组织系统的建立,创伤中心的发展,标准复苏方法的应用及现代血库技术的改进,对极端状态创伤病人的侵袭性复苏能力有所进展。“黄金一小时(golden hour)”的概念被理解成进行创伤复苏的最快速度及有效性 ,其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间(injury-to-incision)。这种改变不单指把极重度病人从事故现场搬运至急诊科,而更应理解成把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。“新的黄金一小时”更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联征之前的一段时间。ICU护士必须理解此三联征的重要性,因为它标志着DC或DCS概念的建立,以及该医疗小组对创伤病人脏器损伤控制的重视程度。 3.2 选择传统的修复手术还是选择DCS?严重的躯干损伤病人容易出现凝血障碍、酸中毒与体温不升,构成了施行传统创伤修复外科手术的主要危险因素。有学者试图找出能够预测如果施行传统的创伤修复手术就将预后不良的生理指标,这些指标将帮助作出选择传统的创伤修复手术还是选择DCS,即外科手术仅限于控制大出血或破裂脏器的处理。Krishna医疗组回顾分析了40例重度多脏器创伤病人的资料,ISS>35,均接受过传统的创伤修复手术并在ICU加强治疗。结果显示存活病例主要与碱缺乏(Base Deficit,BD)、中心温度及ISS有关。重度体温不升(<33℃)或重度酸中毒(BD>12mEq/L),或中心体温低于35.5℃合并BD>5mEq/L时如果施行传统的修复外科手术,上述指标是预测病人死亡的突出因素。因此作者建议一旦病人出现上述指标界限,而且临床上(1)为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时;(2)直接止血较为困难,被迫应用填塞等间接方法止血时;(3)因严重的内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔时,施行传统的修复手术已无机会,而DC措施此时值得尝试。 3.3 DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟:为了明确DC剖腹手术合理的窗口时间,Hirshberg、Sheffer与Barnea等学者通过动态计算机模拟来测量活动性出血病人剖腹期间的热量丢失,并计算从手术开始到中心体温下降到32℃所需的时间间隔。通常认为此温度为创伤病人发生不可逆生理损伤的标志。实验表明,暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素,出血速度对之影响不大,提升周围空间温度与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预手段。该研究显示,在对活动性出血的创伤病人行DC剖腹手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过60~90min。 4 多发伤病人施行DCS的临床策略 4.1 腹内脏器的DCS处理策略:多发伤合并胰腺损伤时,认为初始手术时需优先考虑DC,包括出血控制、内分泌液的控制、胰腺损伤的评估,特别是导管损伤的识别,以及间隙渗液的充分引流。重度损伤病人的确定性治疗必须待血流动力学稳定而又无延误地由经验丰富的外科医师来完成。结肠和后腹膜在腹部闭合性损伤后比较难以发现,发生率约5~20%。主要的并发症在于初始误诊和治疗的延误。引起后腹膜血肿的最主要原因是骨盆骨折,结肠或后腹膜损伤后能够幸存的病人又有赖于伴发脏器损伤的严重程度、诊断的时机及随病情调节的治疗策略。典型的继发于骨盆骨折的后腹膜血肿的治疗大部分行保守治疗,早期的骨盆稳定如外固定值得推荐。位于横结肠系膜上或下的中央型后腹膜血肿一般需要手术治疗,因为这些病人最有可能发生大血管损伤。大部分十二指肠或胰腺损伤的病人需行剖腹探查,治疗措施可从简单的缝合到胰十二指肠切除,如用钉书机钉合胰颈、幽门和近端空肠,迅速切除胰十二指肠,结扎胆总管,通过胆囊造瘘引流胆道,再次手术时行消化道重建。结肠的治疗依赖于腹膜炎的程度与伴发脏器损伤的严重程度,早期诊断的病例适合一期修补,延误诊断的病例、腹膜炎或伴发其他脏器损伤的病例,则需造瘘或行切除或不切除部分结肠的Hartmann手术。 4.2伴发股骨骨折的多发伤病人行外固定(External Fixation,EF)作为髓内钉(Intramedullary Nail,IMN)的过渡桥梁——损伤控制骨科学:多发伤病人早期骨折固定的优势近来受到了挑战,特别是伴有颅脑损伤的病人。EF已被用于多发伤后骨盆骨折的稳定支撑,犹如长骨骨折后IMN的使用,可以避免一些风险。Scalea、Boswell与Scott等学者回顾分析43例收治于1995~1998年间的多发伤病人使用EF治疗股骨干骨折并与284例使用IMN治疗的病人进行了比较,认为EF是多发伤病人可以选择的能达到临时牢固稳定的替代方法之一,具有快速、可以忽略的血液丢失,当病情稳定后又可改为IMN等优点,并且骨科并发症最少。 4.3 再手术与DCS术后腹腔室综合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)的应对策略:再手术是损害控制整体过程中的一部分,每一种类型的再手术都意味着出于不同策略考虑的完全不同手术的一个侧面,决定并指导着计划性再手术与非计划性再手术的实施。虽然在初始手术后短时间内进行再手术是十分危险的,但随后必须进行再次开腹或进行损伤脏器的修复。ACS是DC剖腹术后的并发症,是一种会增加急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)和/或多器官衰竭(Multiple Organ Failure,MOF)死亡率的严重并发症。Offner的研究表明,腹腔关闭技术对ACS的发生有影响,认为放弃初始剖腹术时的筋膜缝合可以降低ACS的发生风险。术后ACS的早期诊断仍较困难,除了早期气道峰压增高以为,目前尚不能鉴定ACS的高危因素,而且尚无明确有效的方法来预防这种十分严重的并发症。 4.4 DCS与MOF:MOF继发于严重创伤时组织灌流不足,持续性炎症反应,或坏死、组织的持续存在。Friedl和Itentz认为与之相关的病理生理基础有三个方面:(1)微循环复苏:由于时间是DC的重要因素,如果要试图避免后期MOF的发生,必须尽可能地使微血管灌注得以复苏和恢复;(2)源控制:MOF最好的治疗在于预防。早期积极控制或去除MOF的危险因素,也即早期出血控制的外科干预,潜在感染源的控制,减压,早期骨折固定,在减少MOF的发病率与死亡率上已被证实;(3)代谢支持:营养不良是一个重要的协同因素,代谢支持需要早期开始,并早于MOF高代谢状态呈现氮潴留现象之前。 4.5 多发伤病人成功实施DCS的关键:严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所导致的后果是严重的,就是很有经验的专科医师也一样。DC概念把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分,而不是本身的一个终结,并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定,而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的。因此,所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DC概念及外科逻辑。早期简略的剖腹手术,随后的ICU复苏与有计划的再次确定性手术作为应用于创伤外科的一门策略性的急诊技术,与其他一系列的外科不同的是,成功的DC治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行DC手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富,并对这种创新性外科方法要有独特的见解。 测 试: 1.ISS是指: A.损伤控制外科; B.创伤严重度评分; C.腹腔室综合征; D.急性呼吸窘迫综合征。 2.DCS包括哪几个阶段? A.采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔; B.在ICU进行致死性三联征的进一步纠正; C.最后进行有计划的再次手术; D.以上全是。 3.致死性三联征是指: A.体温不升; B.酸中毒; C.凝血障碍; D.A+B+C。 4.多发伤—1期治疗与损伤控制的应对策略的优点在于: A.注重整体; B.突出重点; C.有效贯彻多发伤的抢救原则; D.以上都对。 5.MOF抢救的病理生理基础有: A.微循环复苏; B.源控制; C.代谢支持; D.以上都是。