心肺复苏指南的国际标准化问题
原作者： 沈洪 文章来源： 《中华急诊医学杂志》第3期 发布日期：2004-03-15

心肺复苏是急诊医学界越讲越热的话题。现代心肺复苏虽已经历了四十多年的历程，但实在有太多的未知、疑惑和值得探讨的问题为人们所关心。自国际心肺复苏及心血管急救指南2000面世以来，经过一段时间的了解、领会、以及与同道之间的交流，自然对任何事物人们的理解程度会有差异，或见仁见智，但最终会集中在一个焦点上：中国要不要有自己的心肺复苏指南?指南是否需有中国特色？?恰遇国际心肺复苏及心血管急救指南2000参与制定者美国心脏协会(AHA)学者来访，提双方官员及学者进行了交互式地交流与探讨。无疑，中国是个人口大国，也是心肺复苏最多的临床实践国度。我们可上朔千余年心肺复苏的记载，却列不出能为国际同行所引举的临床或实验结果。根据什么去制定出自己的指南，并用以规范医务人员的医疗行为和对共众普及基本生命支持这一必需的、救人生命的理论和技能?在表达这一见解中试探讨我国心肺复苏实践与国际指南的结合点。? 1 为何称之为国际心肺复苏指南? 自20世纪70年代初开始就有心肺复苏指南相继问世，并且几经演变，心肺复苏指南的种类越趋增加。2000年心肺复苏指南会议作为首次国际性指南制定的会议，其目标是通过国际间的合作，通过以指南制定者应有来自美国以外国家超过半数的学者，并建立国际复苏联合委员会(International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR)的方式，去履行1992年提出的制定国际指南的目标。在对新指南的策划过程中努力实现国际化操作，在主要撰稿人和执笔者、课题专家、专题小组负责人等重要角色方面都力图做到国际间的平等，涉及的每个论题都经至少一个美国专家和其他国家专家审定。指南经历三个国际会议，对许多有争议的问题在会后的数月中，经寻求科学依据、充分讨论和交流，最终所推荐的内容基本符合参与者的一致意见，在学术上达成共识，但仍存在的差异多是集中在法律、伦理、制度管理和地方法规等方面。这个可谓之真正的国际性心肺复苏指南，是在世界范围内数百名著名复苏领域的专家学者经过两年时间，认真讨论，详尽评估，几经斟酌才得以著成。来自美国、澳大利亚、欧洲、加拿大、日本、新西兰、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰国的专家都对新的心肺复苏指南作出了很大贡献。主要参与指南制定的机构有：美国心脏协会(AHA)、澳大利亚复苏协会(ARC)、欧洲复苏协会(ERC)、加拿大心脏及卒中协会(HSFC)、新西兰复苏协会(NZRC)、拉丁美洲复苏协会(RCLA)及南非复苏协会(RCSA)。心肺复苏及心血管急救指南2000正式发表在AHA主办的《循环》和ERC主办的《复苏》杂志上。新指南明确了其世界性的应用范围，并在方法学上确定其安全和有效性，同时认同复苏指南2000提供了有效、简便易学、以及最领先的复苏理论、研究方法和实践经验。?如上所述，一部国际指南的制定须有其产生的过程，其内容的普遍和代表性也是其适用世界范围的特征。诚然，一部再完善的指南也不可能超越所有地域、经济、宗教、法律等差距，要制定出我国的指南更重要的是要增加适合国情的实践内容，或提供更多的可被国际专家所借鉴的临床和实验研究结果，而使我们的研究成为制定国际指南的部分依据。笔者认为，这并不是我国同仁力所不能及的事，但也决非轻而易举。现阶段需要对国际指南的了解、掌握与加深理解，对国际指南的学术观点的认同是必要的。? 2 循证医学方法是制定指南的准则? 2.1循证医学采用的方法 1)查寻系列的研究和发表论文结果作为制定指南的依据。(2)确定每篇研究报告质量的等级。将研究报告分为8个等级：①阳性的前瞻性随机对照试验(RCT)结果；②无统计学意义的RCT结果；③前瞻性非随机试验结果：④回顾性非随试验结果：⑤未设对照组的前瞻性试验结果；⑥动物和实验模型研究结果：⑦根据现有和假设所得数据进行合理的推论；⑧合理推测和同感。(3)认真评价每篇文献的质量，按方法学评价文献的劣优。(4)综合所有获得文献依据来确认最终指南建议的等级。? 2.2 国际心肺复苏指南基于安全易行 国际专家们对大家较为生疏的两条原则进行了辩论：(1)尽可能使急救者避免评估病情时的“假阴性”(Ⅱ类)错误发生；(2)将治疗时可能发生的危险尽量地降低至零水平。根据这两条原则，制定3条新的指南内容：(1)删除非专业人员复苏心脏按压前检查脉搏的步骤；(2)进一步确认气管插管的正确位置；(3)防止气管插管移动的最新方法。这3条内容关系到需复苏患者能否获得及时的识别和救治，错误的判断可能会使宝贵的复苏成功时机失之交臂。而气管插管得当否也是对病久存在致命性的干预方法，只是正确的操作才有可能使治疗危险降至为零。? 2.3高级生命支持方法的推荐依据 早期电除颤对救治心脏骤停的患者至关重要，如果能在发生心脏骤停后6～10 min内行电除颤，许多成人患者可无神经系统损害。由于CPR可维持脑和心脏功能，因此，除颤前行CPR可能会延长室颤时间，但却不能直接恢复自主心律。除颤能量的释放也关系复苏效果和对心脏的损害，寻找最为适当的能量除颤也是需要循证的论据。据救治100例室颤患者的经验证实，低能量双相波在院前治疗室颤确实有效。?在复苏药物使用方面，曾有四个临床试验比较了大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的治疗效果，结果表明，大剂量组(0.07～0.20 mg／kg)自主循环恢复率增加，但出院患者的院外生存率无明显改善。另对9 000多例心跳骤停患者的研究结果表明，初始大剂量组与标准剂量组相比，出院患者的生存率和神经系统的恢复无明显改善作用。依据这一结论1992年心肺复苏指南建议首次推注肾上腺素剂量为1 mg，且两次应用肾上腺素的时间间隔为3～5 min。如果应用1 mg肾上腺素无效，可逐渐增加剂量(1?3?5 mg)。一项荟萃分析表明，预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1／3，可使几乎50％曾用在早期出现室颤的患者不再出现严重的室性心律失常，但却不能使其总病死率降低。ISIS-Ⅲ的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤率却同时有增加病死率的倾向，这可能与心脏收缩力减弱有关。目前不提倡预防性应用利多卡因和治疗无症状的恶性心律失常。同时，由于β阻滞剂的应用，使得室颤的发生率已降到较低的水平。复苏指南2000对抗心律失常药物可能是致心律失常药物进行循证评价，药物致心律失常的可能对受损心脏尤为重要，在受损与正常心肌间为疤痕和受损的组织，易成为折返性心律失常、异位起搏点和传导阻滞的根源。因此，建议每个患者用1种，且只用1种抗心律失常药物，这将显著减少1种以上抗心律失常药物致患者状况明显恶化事件的发生。 3 心肺复苏的标准、规范化? 如何评价我国心肺复苏的水平，多数人都会有个超出实际的评估，甚至习惯列举超常复苏的实例以示成绩。国际专家问题却是：急救反应时间、到现场时间、开始抢救时间、建立自主循环时间、出院存活率等。有专家说得直白，这些问题答得出复苏水平就提高了。按复苏指南准确完成复苏方法步骤、准确地记录时间因素，通过对大量相关复苏数据的分析，才能对医疗质量进行正确的评估，使得心肺复苏减少随意性，从而提高复苏的存活率。1990年在挪威Ustein Abbey召开了首届急诊医学会议，讨论并制定了对心肺急症院前急救报道的指南，被称为Ustein模式。Ustein模式评估了复苏中一个重要步骤——自主循环恢复，从而促进了复苏从“整体评估”向“分步骤评估”模式发展。曾经仅用“是否存活出院”作为评价标准并不完善，因为还需要考虑到出院后患者的脑功能、生活质量、社会经济效益，以及成本／效果比等问题。AHA建立了国家“心肺复苏登记”以帮助医院进行系统的资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而掌握院内复苏的基本状况，寻找不足并不断改进。根据对注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据，参加登记的医院要完全遵循JCAHO标准。我国开展心肺复苏的临床研究和完善复苏的操作标准，显而易见这是个必不可少的内容。所以，有条件的医疗机构应尽快建立规范复苏登记方法，才可能对复苏的临床效果进行客观的评价。此外，开展国内复苏较大规模的临床研究，对修订适合我国人群复苏指南具有重要的意义。现有的国际指南尚有许多需进一步经临床验证的推荐方案，还需要来自更多的临床研究加以确定。在各种复苏的方法和自主循环恢复过程中脑复苏及保护方面应该开展更深入的研究，大规模临床试验结果无疑对此领域的发展、对实际临床复苏有重要的指导作用。? 4 心肺复苏能力认定应作为实施者的资质? 发达国家从事急救的医生都需要具有BLS和ACLS培训考核的资质。目前，我国所有医生虽有许多医生接受此方面的培训，但缺乏规范的认证资质，使得在临床复苏中许多操作流程和方法不规范，这势必会影响到复苏的实际效果。国外许多国家不仅要求医生的培训资制，并要求定期重新考核所掌握理论及技能情况，成为从业的准入制度。一项具有社会普遍意义的医疗工作必须有相应的制度和管理方法保证其实施，加快建立培训和考核制度应是关系我国复苏发展的当务之急。设想一下，我们通过建立一套完整、系统的培训内容和方案，现阶段可以借鉴或使用较成熟的国际指南和培训教材，对所有急诊和参加心肺复苏和心血管急救的相关人员进行正规培训，重点内容是BLS和ACLS的理论、方法和步骤，达到一定的考核标准，由国家卫生行政机构的认证作为实施者的基本资质。这个过程可以是各级医院，逐步开展起来，而后将BLS的方法和技能逐渐普及到非专业可能参与复苏的相关人员。相信经过一系列规范地培训和考核，我国的心肺复苏一定能够达到国际化标准，使我们真正进行国际先进行列。? 思考题 1 简述循证医学采用的方法。? 2 简述高级生命支持方法的依据。?