严重急性呼吸综合征的暴发流行及流行病学特征
原作者： 万谟彬 文章来源： 中华急诊医学杂志(第八期) 发布日期：2004-01-14

　　一、聚集性发病这次ＳＡＲＳ暴发流行具有明显的群体发病特征,表现为医院内感染和家庭内感染,发生密切接触患者的医务人员和家属聚集性发病。广东省第2例患者先后使8名医务人员和家属感染;河内首例ＳＡＲＳ患者导致20多名医务人员群体发病,其中包括ＷＨＯ感染病专家ＣａｌｏｒＵｒｂａｎｉ;加拿大出现首例输入性患者后先后有7名密切接触者发病;3月24日起短时间内香港淘大花园公寓321名居民发病。群体发病的地点主要是城市,特别是人口密集、流动人口多的大城市;感染发病的场所主要是人员集中的医院、酒店、住宅区和家庭。二、远距离传染由于本病的传染源是人,在交通工具高度发达的今天,远距离传播是本病传播的一个鲜明的特征,特别是当本病在国际性大都市流行的时候。2003年2月下旬香港出现首例输入性ＳＡＲＳ患者时便揭开了全球流行的序幕。许多国家和地区出现的病例都有过香港旅行史,如加拿大、新加坡、越南、泰国、菲律宾、台湾等。我国内地的流行情况也是如此,广东暴发流行后跳过中部的大多数城市,在北京等北方区域发生流行。三、高速度传播尽管ＷＨＯ和各国政府都采取一系列有效的遏制手段,但在短短几个月的时间内,本病仍波及了全球六大洲的30多个国家和地区,累积病例数超过7000人,我国内地过5000人。以北京为例,自200年3月下旬出现输入性病例以来至5月上旬的,平均每天新增病例40多例,其中4月21日至5月3日的2周内每天新增病例100多例。究其原因是:ＳＡＲＳ是一种新出现的传染病,人们对其认识不深,防备不足,未能及时有效的采取适当的隔离和防护措施;远距离传播更加快了传播速度;医院内感染患者相对较多,潜伏期相对较短,也使传播速度加快。四、医院内传播医院内感染,包括医务人员、医院就诊患者和探视家属的感染是本病的又一个显著的特点。根据各地流行的强度、流行起始时间、防范措施强弱、收治患者的医院性质不同,发病比例高低不一。一般来说,流行较早、群体发病患者数较多、防范不利、非传染病专科医院、非传染病专业医务人员的医院内感染率和发病比例较高。我国卫生部2003年4月7日公布在本病流行的初期医务人员发病比例达33%,到4月初仍达25%。4月21日卫生部再次公布了我国医务人员的发病数,其中有医务人员发病比例分别为内蒙古12%(4/33)、北京17%(99/588)、广东26%(332/1330)、山西32%(45/141);累积病例数居全国内地第5位的广西无1例医务人员发病(0/14)。截止5月10日,全国内地医务人员发病比例19%(931/4884),其中有医务人员发病的包括10个省市区,发病比例为7%～45%;按比例高低主要是河北10%(15/157)、内蒙古15%(43/289)、北京17%(375/2227)、山西19%(77/410)、广东22 9%(345/1504)、吉林23%(6/26)、天津45%(67/149)。五、超级传染源传播ＳＡＲＳ患者是本病的传染源,特别是有高热、咳嗽的患者,气管插管、气管切开、需气道分泌物吸引的患者具有更强的传染性,可能和冠状病毒在呼吸道上皮细胞中增殖,局部病毒浓度较高有关。超级传染源(ｓｕｐｅｒｓｐｒｅａｄｅｒ)是本病传播中的一个独特现象。最近ＷＨＯ定义,感染10名或以上其他人的ＳＡＲＳ患者为超级传染源。超级传染源不仅传染性强,而且在形成各级传播链中起重要作用。我国内地、香港和许多ＳＡＲＳ病例报告的国家均发现有超级传染源。广州1名64岁医务人员2月下旬在香港逗留期间,使同时下榻京华酒店的13名住客感染,被认为是香港ＳＡＲＳ暴发流行的“源头患者”(ｉｎｄｅｘｃａｓｅ),并由此引起多级传播链导致加拿大、新加坡、越南,以及香港等地的流行[12]。北京1例72岁男性患者在3月中旬到香港探望ＳＡＲＳ亲戚时被感染,乘机返京时又感染乘客和乘务员17人,在北京治疗期间又先后3次转院,使多名医务人员感染。据现有资料,超级传染源多见老龄人和有基础疾病者,如糖尿病、慢性肾脏病等,特别是有免疫功能低下者,可能由于患者因基础疾病就医时医疗机构未及时按ＳＡＲＳ进行患者隔离、场所消毒和密切接触者防护,此外,也可能因基础病掩盖了患者的ＳＡＲＳ症状,影响了患者的早期诊断;老龄人和免疫功能低下的基础病患者体内病毒载量较高,传染性较强。最近已经注意到,有的患者起病时无发热,甚至有的患者无明显症状,但他们在流行病学上的意义尚不明确。六、多途径传播目前公认的传播途径是呼吸道传播和密切接触传播,而近距离飞沫传播是最重要的传播途径,气溶胶传播也有报道;密切接触患者的体液、血液、排泄物、包括痰、粪尿,特别是气道分泌物是主要的传播方式之一。粪-口途径传播尚未证实,但有可能通过蟑螂和苍蝇等媒介传播本病,但一般认为,不会通过蚊虫传播。七、城市疫情重截止目前为止,全球范围内有疫情报告的绝大多数都在城市,特别是在国际性的大都市,如广州、北京、香港、河内、多伦多、新加坡等,主要因为城市交通便利、人口密集、流动人口多,医院、酒店、住宅也相对集中,容易构成本病流行。但值得注意的是,最近我国有的省份已经出现本病由城市向乡村蔓延、农民病例明显增加的现象。以河北为例,截止5月14日全省累积临床诊断病例194例,按职业排在首位的是农民占22%,如果把农民和民工比例相加,则高达33 5%。疫区返乡的民工和学生是主要的输入性病例,并在一定范围内引起了继发感染。八、成人发病多人群无基础免疫,普遍易感,特异性疫苗尚在研制之中。男女发病比例无明显差异;健康成人多见,25～70岁均易感,儿童少见。截止2003年5月5日,北京累积病列1897例,其中男955例(50%)、女942例(50%);20岁以下者共169例(10岁以下24例,10～20岁145例),占9%;20～50岁者1391例(20～30岁677例,30～40岁382例,40～50岁332例),占73%;50岁以上者337例,占17%。可以看出,20～30岁是发病最高的人群,占36%(677/1897),应引起高度重视。九、老人预后差不同国家和地区的流行强度不同,医疗水平和治疗方法也不尽相同,不同的流行阶段,病死率均会有一定差异。截止5月10日全球病死率7%(526/7296),我国内地5(235/4884),其中广东4%(56/1504)),北京5%(116/2227)。最近ＷＨＯ报道了各国ＳＡＲＳ病死率[13],香港11%～17%,新加坡13%～15%,加拿大15%～19%,中国内地5%～13%,越南8%。资料表明,病死率与年龄和有无基础病明显相关,老龄人病死率较高。根据ＷＨＯ的资料[13],依年龄不同病死率为0～50%,多数为14%～15%,24岁或以下的患者病死率<1%,24～44岁病死率6%,45～64岁病死率15%,≥65岁者病死率50%以上。与高病死率相关的基础病主要是糖尿病、慢性肾脏病、心脏病和高血压病等。另外,预后还和其他因素有关,如暴露途径和暴露量。十、潜伏期短ＳＡＲＳ的潜伏期因人而异,与感染的途径、感染的病毒量、机体的免疫状态,以及研究方法等因素有关。ＷＨＯ曾提出ＳＡＲＳ的潜伏期为2～7ｄ,也可长达10ｄ。最近ＷＨＯ经过对新加坡、加拿大和欧洲的病例进行严格定义、单点暴露的个体分析,支持最长潜伏期为10ｄ[12]。已有报道,有的患者暴露后1ｄ就发病。潜伏期短导致时间内积累病例增多、传播速度加快。但也应当注意到,有的病例潜伏期在2周以上,甚至更长,在确定密切接触者医学观察对象和期限时应加以参考。十一、具可控制性尽管本病流行来势凶猛,短时间内遍布全球,但只要采取积极有效措施,特别是严格隔离患者,限制疫区人员流动,加强医务人员防护,对接触对象医学观察,广泛宣传教育、全民动员、全民参与,发挥各级医疗网络的积极作用等,就能够迅速控制疫情发展。我国自4月下旬后采取一系列行之有效的有力措施,在一个多月的时间内疫情即得到有效控制。我国内地自5月26日起新增临床诊断病例下降到个位数,6月2日出现新增临床诊断例数为零,随后的10天内累积新增临床诊断病例共6例,并自6月12日起全国已连续10多天无新增临床诊断病例,6月22日起全国的住院治疗的病例数已下降到十位数。提示干预措施积极、有力、有效,全国规模的流行基本平息。小语ＳＡＲＳ的流行是对人类的一场新的挑战,向全球医学界提出了新的研究课题,留下许多值得深思的问题。人类在抗击ＳＡＲＳ的战役中,尽管已经取得辉煌的战绩,但这场战役远没结束。将来ＳＡＲＳ在一定范围内、以一定规模的发病的发病仍会持续,疫苗的研制仍有待最后的突破。人类与传染病的抗争永远不会停息。