小儿危重病例评分
原作者： 宋国维 文章来源： 中华急诊医学杂志(第五期) 发布日期：2004-01-14

　　随着急诊医学的迅速发展,对危重患儿病情严重程度的评分方法也在不断改进和完善。1984年国内ＩＣＵ成立初期,由北京儿童医院等13个单位共同拟定了“危重病例评分法试行方案”。1995年中华儿科学会急诊组及中华急诊医学会儿科组,总结了这一方案的使用情况,参考国际先进经验,广泛征求意见,经反复讨论,制定了新的“小儿危重病例评分法(草案)”。2001年中华儿科学会急诊学组、新生儿组及中华急诊医学会儿科组在此基础上又制定了新生儿危重病例评分法。正确评估病情,对于进一步提高我国急诊医学水平有重要意义。一、危重症评分的用途1.更准确地掌握病情,预测死亡危险性。如国外学者用评分法对1227例患儿的病情进行了评估,根据分值预计这些患儿的病死率为8 5%(104例),实际病死率为8 6%(105例),两者相比非常接近。全国12个三级医院在1235例ＩＣＵ患儿试用了1995年新评分法。结果表明,新评分法可准确评估患儿病情轻重。按分值高低将患儿分为非危重、危重、极危重三组,病死率依次为3 2%、10 2%、25 2%。2.判断ＩＣＵ的工作效率。如何评价ＩＣＵ的疗效和财力消耗之间的关系及如何提高效益,一直很受关注。危重病评分法对这个问题的研究提供了有效手段。国外一项较大规模的评分调查表明,进入ＩＣＵ的患儿中,死亡危险很小(1%)的患儿占了16%～58%,床位使用5 4～34 5天数。另外,有12%～29%的患儿已脱离危险,可以从ＩＣＵ转出,但仍住在ＩＣＵ内,使占床率增加5 1%～17 2%。国内评分结果显示,非危重患儿占ＩＣＵ总病例数的41%。这说明提高ＩＣＵ的工作效率,存在很大潜力。3.评价医护质量。病死率高低是衡量医疗水平的重要指标,在比较不同时期或不同医院的病死率时,使用评分法可以避免偏差。某年,苏州儿童医院与北京儿童医院相比,ＰＩＣＵ患儿病死率分别为18 6%和6 5%,差异有非常显著性意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较,两所医院各类患儿病死率差异无显著性意义,苏州儿童医院病死率高的原因是极危重病例较多。医院内感染率的高低也与病情轻重有关,若忽视病情严重程度的影响,仅凭院内感染率高低来评价医护质量很难保证结论没有偏差。4.有利于临床科研工作的开展。为了加速一些高新技术的研究和推广,多中心合作科学研究,已成为一种普遍采用的有效方式,合理的临床经验治疗方案的实施,需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方法。二、评分的条件1.客观:应选用设备测定或人工检查得出的定量指标。依靠主观判断的定性指标及涉及因素较多、意义不十分明确的指标不宜采用,如紫绀是否是一个满意的指标?紫绀的确是低氧血症的重要临床表现,但判断有无紫绀及紫绀轻重与医生的临床经验有很大关系,同时它还受血红蛋白含量、外周血循环状况等因素的影响,但作为临床观察病情的参考指标是十分有用的,作为评分指标则不太合适。2.全面:主要器官系统有代表性的生理参数应包括在检测指标内。3.简便:为便于推广应用,在准确、全面的基础上,评分指标数量应尽可能减少。4.适应国内情况:检查项目在一般实验室条件下可完成。5.符合小儿特点:小儿的生理正常值与年龄关系密切,多设年龄组,可提高准确性,但考虑到实用,年龄分组不宜过细。三、小儿危重病例评分法(ｐｅｄｉａｔｒｉｃＣｌｉｎｉｃａｌＩｌｌｎｅｓｓＳｃｏｒｅＰＣＩＳ)本着生理学评分的原则,国内新的小儿危重病例评分法选了10项指标(其中ＢＵＮ与Ｃｒ任选一项),见表1。几点说明:(1)不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。(2)首次评分应在24ｈ内完成。根据病情变化可多次进行评分,每次评分,依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常,临床考虑短期内变化可能不大,且取标本不便时,可按测值正常对待,进行评分。(3)患儿病情分度:分值>80,非危重;80～71,危重;≤70,极危重。(4)不吸氧条件下测血ＰａＯ2。2.新生儿危重病例评分法评分原则与小儿危重病例评分相同,患儿病情分度:分值>90,非危重;90～70,危重;<70,极危重。考虑到新生儿的特点包括2个内容。(1)新生儿危重病例评分法(讨论稿)见表2。(2)新生儿危重病例单项指标符合一项或以上者可确诊为新生儿危重病例:①需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。②严重心律紊乱,如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动或纤颤、房室传导阻滞(Ⅱ度Ⅱ型以上)、心室内传导阻滞(双束支以上)。③弥漫性血管内凝血者。④反复抽搐,经处理抽搐仍持续24ｈ以上不能缓解者。⑤昏迷患儿,弹足底5次无反应。⑥体温≤30℃或>41℃。⑦硬肿面积≥70%。⑧血糖<1 1ｍｍｏｌ Ｌ(20ｍｇ ｄＬ)。⑨有换血指征的高胆红素血症。⑩出生体重≤1000ｇ。四、ＰＣＩＳ的简化应用虽然ＰＣＩＳ在全国各地均有应用,但由于其中一些指标需专用设备检测,使基层医院开展此项工作有一定的困难,因而简便、易行的危重评估和监测方法是基层医院的迫切需要。为此,中华急诊医学会儿科学组及中华医学会儿科学会急诊学组于1999年12月至2000年12月组织了第二次大规模的临床观察,1036例患儿评分的结果表明:1、入院第1天评分去掉ＰａＯ2和ｐＨ2项指标后,评分的结果与原评估符合率83%。2、入院第3、7天及出院时去掉ＰａＯ2、ｐＨ、ＢＵＮ 肌酐、血钾、血钠指标后,评分的结果与原评估符合率分别为82%、92%、92%。从临床的角度看,如果简化后评估的结果与标准方法相比一致率超过80%,是可以接受的。基层医院,在条件不具备时可使用简化评分法。应注意,去掉2项和5项指标后,非危重、危重、极危重的分值标准应分别乘以系数0 8和0 5,前者为80、64、56,后者为50、40、35。 思考题 1　危重病例评分有什么实用价值? 2　如何选择评分指标? 3　如何使用小儿危重病例评分?简化应用应注意什么?