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机械通气患者呼吸道管理及护理
原作者: 孔美珍 刘鸿梅 王晓萍 刘文洁 文章来源: 中华急诊医学杂志 发布日期:2003-04-14
机械通气已越来越广泛的应用于治疗各种原因所致的呼吸衰竭,呼吸道管理不当会发生通气机相关性肺炎,增加院内感染,延长带机时间,增加病死率。因此,国内外学者对机械通气患者加强气道管理,提高脱机成功率进行了多方面研究,提出了几个护理观点。 一、 影响脱机成功的主要危险因素? (1)呼吸负荷增加与呼吸肌做功能力下降;(2)心血管功能状态;(3)全身酸碱平衡及电解质情况;(4)肺部感染;(5)气管插管管腔内分泌物粘附及阻塞;(6)精神心理因素等。大量的临床观察认为,除了病生理因素外,肺部感染与粘稠分泌物阻塞及精神心理因素是导致脱机困难的最常见原因。因此,在积极治疗原发病的同时,应当对通气机相关性肺炎和管腔内分泌物粘附而致气道阻塞予以高度重视。 二、造成气管插管或气管切开阻塞的原因?? 造成阻塞的原因有多种,主要因护理方面的原因有:(1)分泌物储留引起的阻塞;(2)由于湿 化和温度不足使粘稠分泌物粘附于管腔内或因误吸的食物残渣引起的阻塞;(3)气管插管或 气管切开及连接管积水较多,阻力过高引起。因此,要保证足够的气道湿化,其温度控制在 32~34℃之间,吸入气的温度过高,如超过40℃则可能发生气道烫伤,温度过低则失去了加温作用。气道湿化有三种方法:(1)蒸汽加湿加温,现定容型机械通气机多附有电热恒温发生器,其湿化效果会受到气流量,水温及蒸发面积因素的影响。(2)雾化加湿给药,利用射流原理不受气流等影响,2~10 um的雾滴可沉积在较小的气道内,产生较强的湿化作用。配以常用雾化液:蒸馏水20ml加庆大霉素4万单位加肝素钠12.5mg,在较强的抗炎稀释痰液的作用,临床效果显著。(3)气管内直接滴注,吸痰前可用注射器直接向气管导管内注入生理盐水或2%的碳酸氢钠,每次3~5 ml左右,然后吸痰,气道湿化满意。对于气道深部粘液栓阻塞尚可用支气管镜吸引方法将分泌物吸出,以保持气道通畅。 三、护理? 1.掌握正确的吸引技术: 对深部粘稠痰液,以往使用一般吸痰管,由于顶端侧孔较小,易被痰液阻塞而出现吸痰管瘪陷。目前临床常采用一次性塑料/硅胶加长吸痰管,全长40cm(管径长、孔隙大、插入较深),比气管插管长5~10cm,插入深度为气管插管下方3~5cm处。气管切开者多采用橡胶/硅胶管吸痰(因质地软,不易损伤气道粘膜)。要求方法是:带无菌手套后,一支手始终持吸痰管,另一支手打开吸引器(保证持吸痰管的手无菌),待吸痰管插入气道后打开吸引器,在以轻柔手法(右手拇食指间)左右旋转向上提拉退出。当遇到阻力时应先关闭负压,后退吸痰管0.5cm,再开放负压吸引。对痰液形成的痰栓易阻塞吸痰管时在吸引过程中应注意避免负压过大,否则吸痰管侧孔易贴于气道粘膜壁上,造成粘膜损伤、水肿、出血。吸引时间不能超过15s,注意边操作边观察心率及SpO2,当心率加快,SpO2下降90%以下时应立即停止操作并给予吸入纯氧3min。? 2.保持适当的气囊压力,减少误吸:经口机械通气患者上呼吸道普遍存在细菌,特别是革兰氏阴性杆菌,其中以大肠杆菌、不动杆菌和绿脓杆菌为多见,其次是革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌。少数厌氧菌感染。且经口插管干扰了咽部正常清除机制,如吞咽、咳嗽和唾液的产生,同时细胞表面的纤维连接蛋白降解增加,这种蛋白可阻止革兰阴性菌粘附在咽部粘膜。因此机械通气患者极易发生下呼吸道感染,这种感染直接与咽喉的细菌定植(colonization有关。以往的气管插管为高压气囊管,由于压力过高,插管时间过久(超过7天者)可出现胸骨后疼痛,支气管镜发现,气管糜烂、瘢痕、挛缩和气道压力增高,也可导致食管气管瘘。目前临床上多采用一次性低压套囊管,将气囊充气使气道封闭,明显延长气管插管保留时间,减少气囊压迫并发症,然而气囊封闭也不能阻止咽喉部的微少吸入(microaspiration),且时间过久也易发生喉头水肿等并发症。因此,应定期测压,以维持正常的气囊压力,尤其强调的是在行口腔护理的同时调整气囊压力,并经常用测压表检查气囊是否漏气每日至少3次。一般压力波动范围在15~25 cmH2o之间,或略高于气道压。? 3.减少胃内细菌定植及胃内容物返流:文献报道,胃内定植的细菌是咽喉、气管内细菌移生的主要来源。另外,气管内插管和镇静剂、肌松剂的使用是咽和胃误吸的主要原因,加上胃内容物的返流更加重了误吸。因此学者提出采用注射器管饲初始应至少缓慢让食物自动流入,每次100ml,避免加压鼻饲,最好选用持续鼻饲滴入法,以避免一次大量使胃充盈而返流。因此在管饲前应测定胃内残余量,是确定输入速度和容量的主要依据。间断营养或缓慢输入以减少误吸,如每次喂食前注意观察和测定胃内残余量及气管内吸痰时有无食物残渣混入。胃内残余量>100ml时应予以足够重视;避免食物返流可在管饲时和管饲后1~2h将床头抬高30~45°,采取半卧位,防止因体位不当造成食物返流。对于气管插管患者可采用糖原氧化试纸方法检查气道分泌物糖原含量,一般单纯气道分泌物含葡萄糖量≤5.04mmol/l,可无任何临床症状;若气道分泌物测试葡萄糖量≥7.28mmol/l,应予以高度重视。对于便秘患者,使用缓泻剂或低压灌肠方法促进排便,慎用减慢胃排空药物和较强的制酸药。? 4.实施有效消毒措施,减少交互感染: 机械通气患者除了减少自身部位内源性感染因素外,更不可忽视外源性感染对机体的侵入。造成外源性感染的主要因素:频繁更换通气机管道及零部件;侵入性的操作,如留置中心静脉导管、留置导尿管和吸痰等。?预防交互感染的措施应提倡:(1)每一个患者设一个护理单元,专人专护。(2)每一患者配一套专用查体用具(听诊器、血压计、体温表等)。(3)医护人员在接触患者行各项操作前后应坚持严格正确流动水洗手。(4)通气机管道每24h更换一次,湿化罐经监测确认每3天更换一次即可,湿化液为无菌蒸馏水。(5)吸痰操作必须戴一次性无菌手套;吸痰管避免重复使用;吸痰用具专人专用,吸引液口腔、气道分开使用,每24小时更换一次;吸引器连接管专人专用,吸痰后将连接管前端放入0.02%碘伏液中浸泡以保持无菌备用状态。(6)停用通气机后,做好终末消毒;需将通气机所有的管路及附属件逐一卸下,浸泡于0.2%~0.5%过氧乙酸溶液中2h,然后用清水冲净,晾干,放于薰箱内24h备用;传感器及呼吸阀属精密电子部件,其性能各有不同须根据各自不同的使用说明书或操作指南进行消毒处理:通气机主机部分多为电子元件,不宜用水或其他溶液清洁,需有工程师定期除尘,严禁粗暴操作,以防损坏;通气机外壳可用湿纱布轻轻擦净备用。 思考题:? 1.气管插管患者口腔护理的注意事项?? 2.气道吸引的操作方法及注意事项?? 3.管饲胃食的护理要点?? 4.通气机终末消毒的处理方法??
文章来源:中华急诊医学杂志