《肖医生临床决策思维导图》之“医疗相关感染”篇
原作者： 肖锋 文章来源： 中华急诊医学杂志编辑部 发布日期：2021-02-08

导读：《肖医生临床决策思维导图， Dr. Xiao-MDMA》急诊医学（EM）系列成人脓毒综合症急诊科处理（sepsis syndrome，EM006-1）。全身炎症反应综合征（SIRS）新认识？脓毒症新分类？乳酸和乳酸清除率？休克指数？序贯器官衰竭评分法（SOFA）？qSOFA？液体复苏要点（首选液体/剂量/速度）？评估液体反应（抬腿试验）？中心静脉压（CVP）意义？升压药指征？首选和次选升压药？抗生素？激素指征？

脓毒综合症临床决策思维导图（MDMA）：

 

脓毒综合症定义和分类：

 

序贯器官衰竭评分法（SOFA和qSOFA）

 

脓毒综合症升压药使用方法一览表

 

脓毒综合症常见问题及解答（Q&A）：

1. 什么是脓毒综合症？

a) 感染引起的全身性反应

b) 包括感染，菌血症，脓毒症，脓毒性休克（感染性休克）

2. 目前对脓毒综合症是如何分类的？

a) 见表2/4

b) 美国危重病学会（SCCM）和欧洲危重病学会（ESICM）（2016）：

i. 早期脓毒症

1. 有对感染反应表现和体征

2. 但没有脏器低灌注损伤

ii. 脓毒症

1. 有脏器低灌注损伤

2. 可能有血压低，但对液体复苏有效

iii. 脓毒性休克

1. 血压低，对液体复苏效果不佳

2. 需要升压药

c) 美国联邦医疗保险和辅助中心（CMS）：

i. 全身性炎症反应综合征（SIRS）

ii. 脓毒症

1. 感染源+全身性炎症反应综合征

iii. 严重脓毒症

1. 同SCM/ESICM的脓毒症

iv. 脓毒性休克

1. 同SCM/ESICM

3. 什么是全身性炎症反应综合征（SIRS）？

a) 下列2项或2项以上

i. 体温>38ºC或<36ºC

ii. 心率>90

iii. 呼吸>20或PaCO2 <32 mmHg

iv. WBC >12,000/mm3(12 × 109/L) 或<4000/mm(3 4 × 109/L) 或杆状核粒细胞>10%

4. 目前对全身性炎症反应综合征（SIRS）有什么新认识？

a) 对感染特异性相当差

b) 与严重程度和预后相关性差

5. 常见导致全身性炎症反应综合征（SIRS）非感染原因有哪些？

a) 自身免疫性疾病

b) 胰腺炎

c) 血管炎

d) 血栓栓塞性疾病

e) 烧伤

f) 手术

6. 目前公认的脓毒综合症分类方法是什么？

a) SCM/SEICM分类

b) 也是本篇采用的方法

7. 导致脓毒综合症危险因素有哪些？

a) 住加强病房患者

b) 菌血症

c) 年龄超过65岁

d) 免疫抑制

e) 糖尿病

f) 肥胖

g) 肿瘤

h) 社区获得性肺炎

i) 90天内住过院

8. 脓毒综合症有哪些常见症状？

a) 与感染源相关症状

b) 发烧

c) 心悸

d) 呼吸困难

e) 神智改变

9. 脓毒综合症有哪些常见体征？

a) 局部感染

b) 各种经皮留置导管部位感染

c) 血压低

d) 心率快

e) 呼吸困难

f) 毛细血管充盈>3秒

10. 脓毒综合症患者应该做哪些实验室检查？

a) 血象异常：

i. 白血球升高

ii. 血小板降低

b) 电解质紊乱：

i. 高钾

ii. 低钠

c) 生化指标异常：

i. 高血糖

ii. 肾功能异常

iii. 肝功能异常

iv. 乳酸升高

d) 凝血异常：

e) 炎症反应介子异常：

i. 血沉

ii. C反应蛋白

iii. 降钙素原

f) 血培养阳性

g) 尿常规：

i. 尿路感染

11. 乳酸检查在脓毒综合症患者抢救中的作用是什么？

a) 提示组织灌注状态间接指标

b) >2 mmol/L：异常

c) ≥4 mmol/L：脓毒性休克

d) 下降后再升高，要注意病情恶化

12. 什么是乳酸清除率？

a) 【（初始乳酸水平-2个小时以后乳酸水平）/初始乳酸水平】x 100

b) 可以用来判断治疗效果

c) 提示恢复情况

13. 脓毒综合症患者应做哪些辅助检查？

a) 根据可疑感染源做相应影像学检查：

i. 胸片：肺炎

ii. 腹部超声：胆囊炎

iii. 盆腔超声：盆腔炎（输卵管脓肿）

iv. 腹部CT：腹腔内感染

v. 软组织X片，超声或CT：骨髓炎，脓肿

14. 脓毒综合症急救关键4部曲是什么？

a) 早期诊断

b) 早期给以经验性抗生素

c) 血液动力学支持

d) 解除感染源

15. 评估早期脓毒症的临床工具有哪些？

a) 急诊科：

i. 全身炎症反应综合征

ii. 休克指数（shock index）

iii. qSOFA

b) ICU：

i. SOFA

16. 什么是休克指数？

a) 心率/血压值

b) 收缩压休克指数：

i. 心率/收缩压

c) 舒张压休克指数：

i. 心率/舒张压

17. 收缩压休克指数有什么临床意义？

a) 收缩压休克指数>0.8：

i. 提示发生休克风险高

ii. 预估拔管后低血压

iii. 预估需要大输血可能性（出血性休克）

b) 收缩压休克指数在液体复苏后>1.2：

i. 提示24小时内可能需要升压药

18. 舒张压休克指数有什么临床意义？

a) 舒张压休克指数>2.5：

i. 提示早期使用升压药

ii. 预估高死亡风险

19. 收缩压休克指数和舒张压休克指数的区别？

a) 收缩压休克指数：

i. 主要用于出血性或心源性休克患者

b) 舒张压休克指数：

i. 主要用于脓毒性休克患者

20. 什么是SOFA（序贯器官衰竭评分法）？

a) 见表3/4

b) 评估ICU患者脏器衰竭方法

c) 在ICU24小时是测一次，然后每48小时一次

d) 与死亡率关系：

i. 脓毒症患者：

1. SOFA≥2分，死亡率≥10%

ii. 脓毒性休克患者：

1. SOFA≥2分，死亡率≥40%

iii. SOFA≥15分，死亡率≥90%

21. 什么是qSOFA（简易序贯器官衰竭评分法）？

a) 见表3/4

b) 计算方法简单，适应于评估急诊或普通病房感染患者

c) 与感染严重程度相关：

i. qSOFA≥2项，感染严重，预后差

22. 脓毒症患者液体复苏时首选液体是什么？

a) 林格氏液或复方电解质注射液（plasmalyte）

23. 为什么生理盐水不是脓毒症患者首选液体？

a) 与血浆相比，生理盐水具有下述特点：

i. 高渗透压（308）

ii. 高钠（154）

iii. 偏酸性（pH 5.0）

24. 为什么林格氏液是脓毒症患者的首选液体？

a) 与生理盐水相比，林格氏液更与血浆成分相似：

i. 渗透压（272）

ii. 钠（130）

iii. 较近生理pH （6.5）

25. 抢救脓毒症患者时，不建议使用哪些液体？

a) 五聚淀粉（pentastarch）

b) 羟已基淀粉（hydroxyethyl starch）

c) 高张盐水

d) 白蛋白

26. 脓毒症患者液体复苏的要点是什么？

a) 液体：林格氏液

b) 输液量：30ml/kg

c) 速度：

i. 第一升：越快越好

ii. 其余液体：3小时内完成

27. 如何判断脓毒症患者液体复苏是有效的？

a) 生命体征改善

b) 床旁超声显示下腔静脉口径因呼吸改变不明显（小于50%）

 

 

c) 脉搏血压或收缩压随呼吸改变在15%以内

28. 如何在床旁评估脓毒症患者对液体复苏会有反应？

a) 气管插管患者：

i. 脉搏压或收缩压随呼吸改变>15%

b) 自主呼吸患者：

i. 被动双腿抬高后脉搏血压或收缩压改变>15%

29. 在抢救脓毒性休克时如何监测血压动态改变？

a) 动脉导管

b) 肘部动脉床旁超声（M型）

c) 指尖脉搏监测仪

30. 中心静脉压（CVP）在脓毒症抢救中的意义是什么？

a) 价值不大

b) 只有在CVP<8cmH2O有指导意义

c) 不建议超过监测

31. 抢救脓毒症患者时如何给予抗生素？

a) 对可能的感染源有效

b) 广谱

c) 越快越好

d) 最好在就诊1小时内

e) 给首剂抗生素前一定要做血培养

32. 抢救脓毒症患者时选择经验抗生素要考虑哪些因素？

a) 可能感染源

b) 既往抗生素使用情况

c) 局部地区抗生素谱

d) 免疫力

e) 耐药性危险因素

33. 脓毒症患者常用经验抗生素是什么？

a) 绿脓杆菌可能性小：

i. 3或4代先锋

b) 绿脓杆菌可能性大：

i. 哌拉西林-他唑巴坦或

ii. 碳烯酸类

c) MRSA可能性大：

i. 万古霉素

34. 脓毒症患者使用抗生素疗程是什么？

a) 7-10天

35. 脓毒性休克患者治疗目标是什么？

a) 平均动脉压³65mmHg

b) 乳酸水平正常或有明显改善

36. 脓毒性休克患者什么时候要使用升压药？

a) 对液体复苏效果不佳

37. 脓毒性休克患者首选（一线）升压药是什么？

a) 去甲肾上腺素（norepinephrine）

38. 脓毒性休克患者次选（二线）升压药是什么？

a) 血管加压素（vasopressin）

b) 肾上腺素

39. 在急诊科使用去甲肾上腺素必须要通过中心静脉吗？

a) 不需要

b) 但至少要通过肘窝静脉（antecubital veins）

40. 脓毒性休克患者使用升压药原则是什么？

a) 有证据显示早期使用改善预后

b) 如患者对第一升液体无效，即可考虑使用

c) 二线药要在一线药基础上加用

41. 脓毒性休克患者什么时候要加二线升压药？

a) 对液体复苏和去甲肾上腺素反应不佳

b) 去甲肾上腺素输入速度已达40-50mcg/分钟

42. 脓毒性休克患者加用多巴胺的指征有哪些？

a) 对一二线升压药效果不佳

b) 没有心动过速风险（房颤，房扑，SVT，或室速）

c) 并伴有心动过缓

43. 脓毒性休克患者什么时候要使用多巴酚丁胺？

a) 心脏收缩功能减低患者

44. 脓毒性休克患者什么时候要使用激素？

a) 液体复苏和升压药效果不佳

45. 脓毒性休克患者如何使用激素？

a) 200mg，24小时内持续静滴

b) 或50mg，静注，每6小时一次

c) 连续3天

46. 脓毒性休克患者什么时候考虑给碳酸氢钠吗？

a) pH<7.15

47. 脓毒症患者血糖控制标准是什么？

a) <180mg/dl（10mmol/L）

48. 维生素C对脓毒性休克有作用吗？

a) 没有证据

49. 维生素b1对脓毒性休克有作用吗？

a) 没有证据

50. 维生素C/b1/激素混合剂对脓毒性休克有作用吗？

a) 没有证据