原作者： 白澎 何伟 张希春 金建敏 刘诗 文章来源： 《中华急诊医学杂志》 发布日期：2020-03-08
首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科，北京 100730
共同通信作者
金建敏 首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科，北京 100730
Email：jinjianmin1972@sina.com
刘诗 华中科技大学同济医学院附属协和医院内科，武汉 430056
Email: 1455019296@qq.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020022.009
摘要
目的 分析重型和危重型2019新型冠状病毒肺炎患者临床特征。
方法 收集北京市属医院援鄂医疗队2020年1月29日至2月26日在华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区收治的58例重型和危重型NCP 患者的临床资料。回顾性分析患者一般情况、临床症状、实验室检查、影像学资料、治疗方案及转归情况。
结果 58例患者中，重型36例（62.1%），危重型22例（37.9%），男性28例（48.3%），女性30例（51.7%），年龄30-92岁（62.12±12.95）。既往有基础疾病患者28例（48.2%），其中高血压21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%），慢性肾功能不全2例（3.4%），恶性肿瘤1例（1.7%）。发热54例（93.1%），咳嗽/咳痰46例（79.3%），胸闷/呼吸困难48例（82.8%），乏力/肌肉酸痛32例（55.2%），咽痛15例（25.9%），腹泻6例（10.3%）。血常规及C反应蛋白（CRP）检测：白细胞减低7例（12.1%），白细胞升高6例（10.3%），淋巴细胞比例减低35例（60.3%），中性粒细胞比例升高27例（46.6%），血红蛋白下降24例（41.4%），CRP升高38例（65.5%）。血液生化，降钙素原及D-二聚体检测：丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高32例（55.2%），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高25例（43.1%），乳酸脱氢酶（LDH）升高39例（67.2%），白蛋白减低43例（74.1%），降钙素原（PCT）升高36例（62.1%），D-二聚体升高45例（77.5%）。CT影像学主要特点为双肺弥漫性病变，主要表现为双肺多发斑片影及磨玻璃影伴支气管充气征，以肺外带明显，多数患者存在双肺大面积实变影伴小叶间隔增厚。治疗以对症，支持及抗病毒治疗为基础，鼻导管吸氧9例（15.5%）,面罩吸氧33例（56.9%），高流量鼻导管氧疗8例（13.3%），有创机械通气8例（13.3%），29例（50%）患者口服或静脉使用了广谱抗菌药物，14例（24.1%）患者临时或短期应用了糖皮质激素（地塞米松或甲强龙）。58例患者中，痊愈出院21例（36.2%），病情平稳但未达出院标准27例（46.6%），病情加重转ICU进一步治疗3例（5.2%），死亡7例（12.1%）。
结论 重型和危重型NCP在老年人和存在基础病者发生风险更高，临床症状及肺部CT影像学表现较重，多数患者一般情况较差，容易发生混合感染，肝功能损伤，深静脉血栓等多种合并症，病死率高。对重型和危重型NCP患者尽早开展综合性治疗是改善患者预后，降低死亡率的关键。
关键词 2019新型冠状病毒肺炎，临床特征，疾病严重程度
Analysis of clinical features of 58 patients with severe or critical 2019 novel coronavirus pneumonia
Abstract
Objective To analyze the clinical features of severe or critical 2019 novel coronavirus pneumonia (NCP) patients.
Methods Clinical data of 58 patients with severe or critical NCP in Wuhan Union Hospital，Tongji medical college of Huazhong University of Science and Technology from January 29 to February 26 in 2020 were collected. The general information, clinical symptoms, results of blood test and chest computed tomography （CT）imaging, treatments and outcomes of patients were analyzed retrospectively.
Results 36 severe cases（62.1%）and 22 critical cases（37.9%）, 28 males（48.3%）and 30 females（51.7%）, with average age of（62.12±12.95） years were enrolled. 48.2% of the patients had underlying disease including Hypertension (21 cases, 36.2%), Diabetes mellitus (11 cases, 19.0%), Coronary heart disease (6 cases,10.3%), Chronic renal failure （2 cases, 3.4%） and Malignant tumor (1 case, 1.7%).
The symptoms included fever (54 cases, 93.1%), dyspnea (48 cases, 82.8%), cough (46 cases, 79.3%), muscle soreness (32 cases, 55.2%), sore throat (15 cases, 25.9%) and diarrhea (6 cases, 10.3%). Decreased or increased white blood cell count was found in 12.1% and 10.3% of the patients. Decreased percent of lymphocyte, increased percent of neutrophil, and decreased hemoglobin level were found in 60.3%, 46.6%, and 41.4% of the patients respectively. Elevated CRP, PCT and D-dimmer level were demonstrated in 65.5%, 62.1%, and 77.5% of the cases. Increased level of ALT, AST, LDH and decreased serum albumin were found in 55.2%, 43.1%, 67.2% and 74.1% of all the patients respectively. The main features of CT were patchy shadows and ground glass shadows, bilateral and peripheral distribution, consolidation and interlobular septal thickening were found in most of the patient’s lungs. 29 cases (50.0%) were treated with antibiotics, and 14 cases (24.1%) with systemic glucocorticoid. In addition to supportive and antivirus treatment, oxygen therapy methods including nasal catheter (9 cases, 15.5%), oxygen mask (33 cases, 56.9%), high-flow nasal catheter (8 cases, 13.3%) and invasive mechanical ventilation were adopted in 15.5%, 56.9%, 13.3% and 13.3% of the patients. 21 patients (36.2%) had been discharged from the hospital, 27 patients (46.6%) in remission were still in the isolation wards, 3 patients (5.2%) had been to the ICU as the disease got worse, and 7 patients were dead.
Conclusions About half of the patients with severe/critical NCP had underlying disease. severe/critical NCP patients often showed extrapulmonary abnormity as well as lung dysfunction. Comprehensive treatment as early as possibly may be important for prognosis improvement of these patients.
Key words: 2019 novel coronavirus pneumonia; Clinical features; Disease severity
Contributor Information
Bai peng
Department of Respiratory Medicine，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
He wei
Department of Intensive Care Unit, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
Zhang xichun
Department of Respiratory Medicine，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
Jin jianmin
Department of Respiratory Medicine，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
Liu shi
Department of Internal Medicine，Wuhan Union Hospital，Tongji medical college of Huazhong University of Science and Technology, Wnhan 430056, China
2019年12月以来，2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV ）感染所致的新型冠状病毒肺炎(Novei Coronavirus Pneumonia，NCP) 在我国湖北省武汉市首发 。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外许多国家也相继发生此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理[1]。根据国家CDC官方网址查询（http://2019ncov.chinacdc.cn/nCoV/） ，截止2020年2月29日18时，全国累计确诊2019新型冠状病毒肺炎患者79394 例，疑似患者1418例，死亡2838例；其中湖北省武汉市确诊患者48557例，死亡2169例。NCP的防治，一方面要严格控制疫情的传播，另一方面，要尽全力救治确诊患者，提高该疾病的治愈率，最大限度的挽救患者生命，降低死亡率。因此，对于重型和危重型NCP患者的救治就显得尤为重要。目前，国内外已经发表了数篇关于NCP患者临床特征的研究[2,3,4]，但针对重型和危重型NCP患者临床特征的研究，尚未见相关报道。本研究回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区收治的58例重型和危重型NCP患者的临床资料。
对象与方法
研究对象
北京市属医院援鄂医疗队2020年1月29日至2月26日在华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区收治的58例重型和危重型NCP患者。
确诊及疾病严重程度临床分型标准
所有患者的确诊及疾病严重程度临床分型均严格根据"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）“执行[5]。
重型和危重型NCP具体标准如下：
重型：符合下列任何一条：①呼吸窘迫，RR≥30次／min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；
危重型：符合以下情况之一：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。
临床资料收集
收集58例患者的一般资料、临床表现、实验室检查和影像学资料，并对治疗及转归情况进行回顾性分析。
统计学处理
采用SPSS18.0软件，正态分布计量资料以均数±标准差表示，对所有计数及计量资料进行描述性统计，结果以百分比表示。
结果
一般资料
共纳入患者58例，其中重型36例（62.1%），危重型22例（37.9%）。患者年龄30-92岁（62.12±12.95），其中男性28例（48.3%），女性30例（51.7%）；既往有基础疾病患者28例（48.2%），其中高血压21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%），慢性肾功能不全2例（3.4%），恶性肿瘤1例（1.7%）。
临床症状
58例患者中发热54例（93.1%），咳嗽咳痰46例（79.3%），胸闷呼吸困难48例（82.8%），乏力肌肉酸痛32例（55.2%），咽痛15例（25.9%），腹泻6例（10.3%）。
血液检验结果（入院24小时内）
58例患者血常规及C反应蛋白（CRP）检测：白细胞减低7例（12.1%），白细胞升高6例（10.3%），淋巴细胞比例减低35例（60.3%），中性粒细胞比例升高27例（46.6%），血红蛋白下降24例（41.4%），CRP升高38例（65.5%）。（见表1）
表1. 血常规及C反应蛋白（CRP）检测结果（例）
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白细胞（X109/L） 淋巴细胞% 中性粒细胞% 血红蛋白下降 CRP 升高
＜4 4-10 ＞10 ＜20% ＞75% （男性＜130g/L，女性＜115g/L） ＞8mg/L
---------------------------------------------------------------------------------
7 45 6 35 27 24 38
(12.1%)(77.6%)(10.3%) (60.3%) (46.6%) (41.4%) (65.5%)
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血液生化，降钙素原及D-二聚体检测：肝功能异常者，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高32例（55.2%），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高25例（43.1%），乳酸脱氢酶（LDH）升高39例（67.2%），白蛋白减低43例（74.1%）；降钙素原（PCT）升高36例（62.1%）；D-二聚体升高45例（77.5%）。（见表2）
表2血液生化，降钙素原及D-二聚体检测结果(例)
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ALT AST LDH 白蛋白 PCT D-二聚体
＞35U/L ＞40U/L ＞245U/L ＜33g/L ≥0.05ng/ml ＞45μg/ml
----------------------------------------------------------------------------------------
32 25 39 43 36 45
（55.2%） （43.1%） （67.2%） （74.1%） （62.1%） （77.5%）
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CT影像学检查结果
本研究所纳入的58例重型及危重型NCP患者CT影像学检查结果均符合典型NCP的影像学表现，主要特点为：所有患者均为双肺弥漫性病变，主要表现为双肺多发斑片影及磨玻璃影伴支气管充气征，以肺外带明显，多数患者存在双肺大面积实变影伴小叶间隔增厚。（见图1）
图1. 部分患者肺部CT影像学表现
治疗及转归
所有患者治疗方案均严格参照” 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第
五版）”执行。以对症，支持及抗病毒治疗为基础。在呼吸支持方面，鼻导管吸氧9例（15.5%）,面罩吸氧33例（56.9%），经鼻高流量氧疗8例（13.3%），有创机械通气8例（13.3%）。在抗菌药物治疗方面，有29例（50%）患者口服或静脉使用了广谱抗菌药物，主要应用的抗菌药物为左氧氟沙星，盐酸莫西沙星，头孢克肟，美洛培南。有14例（24.1%）患者因病情需要，临时或短期应用了糖皮质激素（地塞米松或甲强龙）。
转归方面，上述58例患者中，痊愈出院21例（36.2%），病情平稳但未达出院标准27例（46.6%），病情加重转ICU进一步治疗3例（5.2%），死亡7例（12.1%）。
讨论
新型冠状病毒肺炎是由2019-nCoV感染引起，目前所见传染源主要是2019-nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感[6]。
钟南山团队[7]报道的1099例2019-nCoV ARD 患者中，重症组（173例）和非重症组（926例），组间年龄差异有统计学意义（平均差值7.0，95%CI为4.4~ 9.6）；重症组合并基础性疾病的比例（38.2%）高于非重症组（22.5%），差异有统计学意义（P<0.001）。Wang等[8]报道的138例2019-nCoV肺炎患者中，46.4%的患者至少合并一种基础疾病，依次为高血压（31.2%）、糖尿病（10.2%）、心血管疾病（14.5%）、恶性肿瘤（7.2%）等。本研究中58例重型和危重型NCP患者平均年龄62.12±12.95岁，既往有基础疾病患者28例（48.2%），位居前三位的基础病分别为高血压21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%） ，结果与上述两项研究的结果基本一致，说明老年人和存在基础病者发生重型和危重型NCP的风险更高。
临床症状方面，本研究中位居前三位的症状分别是发热54例（93.1%），胸闷呼吸困难48例（82.8%）和咳嗽咳痰46例（79.3%）。在钟南山团队[7]的报道中，最常见的症状是发热（87.9%）和咳嗽（67.7%）。而在Wang等[8]的研究中发热和咳嗽咳痰症状的比例也分别占到了98.6%和59.4%。上述两项研究与本研究的结果基本一致，由此可见发热和咳嗽是NCP患者最常见的两个临床症状。而在本研究中，存在胸闷呼吸困难的患者比例达到82.8%，明显高于Wang等[8]报道的31.2%，以及陈蕾等[3]报道的59%，由此可见，胸闷呼吸困难在重型和危重型NCP患者中的发生比例更高，对患者治疗期间主观感受的影响更为明显。
大样本病例报道显示，大部分NCP患者会出现淋巴细胞降低（82.1%）和C-反应蛋白升高（60.7%），此外，白细胞降低（33.7%）、D-二聚体升高（46.4%）、肝酶异常（21%）、也较为常见 [9]。本研究中，外周血白细胞正常或升高的比例接近90%，46.6%的患者中性粒细胞比例升高，62.1%的患者PCT升高，同时有67.2%的患者LDH升高，充分说明重型和危重型NCP患者，机体炎症反应明显，在病毒感染的基础上，发生混合感染的比率很高，由此也可以解释本研究中有50%的患者接受了广谱抗菌药物治疗。
本研究中，ALT与AST升高的比例也明显高于上述大样本病例报道，有研究[10]认为：胆管上皮细胞来源肝实质细胞的代偿性增生所致病毒受体ACE2在肝组织中的表达上调，可能是新型冠状病毒感染肝细胞造成肝组织损伤的可能机制。另一方面，重型和危重型NCP患者过度激活的炎症反应也有可能加重了肝细胞损伤。
本研究中，D-二聚体升高45例（77.5%）。已有研究显示：几乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊乱[111,12]。重症感染导致的急性炎症反应可以通过多种途径影响凝血和纤溶功能，包括循环蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纤溶酶原激活物抑制剂-1水平的上调等因素，最终导致凝血级联反应的活化和纤溶过程的抑制，从而进一步促进血栓形成。部分NCP患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。建议在NCP的防控和救治过程中，评估发生静脉血栓栓塞症（VTE）的风险，对高危者实施有效的预防，对突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等临床表现者需警惕PTE的发生，及时给予相应治疗[13]。
本研究结果还提示，代表患者机体营养状态及疾病所致机体消耗情况的两项重要指标血红蛋白和白蛋白 ，在本组患者中分别有24例（41.4%）和43例（74.1%）出现下降，说明重型和危重型NCP患者容易出现机体过度消耗，导致全身营养状态欠佳，继而引起自身免疫功能下降，延缓疾病恢复甚至加速病情进展。因此，对于此类患者，应注意营养支持，可考虑酌情补充免疫球蛋白及白蛋白。
已有的研究[7]显示: 重症NCP患者的影像学异常比非重症患者更明显。重型和危重型NCP患者的肺部CT影像学典型改变是双侧多灶性斑片状磨玻璃影，随着病情的进展，可出现双肺多发性小叶和节段性实变[12 ]，与本研究中患者的影像学表现基本符合。临床观察显示，多达30%的NCP患者会快速进展为ARDS[7]，这一点解释了NCP的影像学表现常为广泛实变和磨玻璃样阴影(典型的急性肺损伤（ALI）影像学表现)[14]。
重型和危重型NCP治疗主要以对症，支持及抗病毒治疗为基础，酌情应用广谱抗菌药物。本研究中，有14例（24.1%）患者因病情需要，临时或短期应用了糖皮质激素，因例数较少，用药时间较短，对其效果暂无法做出准确评估。糖皮质激素在病毒性肺炎中的应用目前存在一定争议。对于重型和危重型NCP患者，原则上应该慎用糖皮质激素，严禁使用糖皮质激素退热[15]。
据国家卫生健康委制定的"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）"意见[5]，重型NCP患者应接受鼻导管或面罩吸氧。当接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用经鼻高流量氧疗或无创通气，若短时间（1~2 h）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。本研究中绝大多数患者（86.7%）通过鼻导管吸氧，面罩吸氧及经鼻高流量氧疗等呼吸支持方式，呼吸困难症状改善，低氧血症得到纠正，仅有13.3%的患者接受了气管插管和有创机械通气。在选择呼吸支持方式时，需要对患者病情及时有效进行评估，结合氧合指标、肺部病变动态变化、呼吸频率、活动后心率、氧合等指标进行综合评估，病情变化时及时采取有效呼吸支持等治疗干预手段，避免患者病情突然恶化[16]。
由于是针对重型和危重型NCP患者进行的研究，因此本研究中患者的死亡率（12.1%）明显高于全国整体及武汉当地的NCP死亡率。这也充分说明，加强对此类患者的救治，是降低NCP 整体死亡率的关键。
综上所述，重型和危重型NCP在老年人和存在基础病者发生风险更高，临床症状较重，特别是胸闷呼吸困难明显，肺部CT影像学表现较重，多数患者一般情况较差，容易发生混合感染，肝功能损伤，深静脉血栓等多种合并症，病死率高。加强对重型和危重型NCP的治疗，合理用药，加强营养支持，特别是选择合理的呼吸支持方式，是提高患者治愈率，降低死亡率的关键。 本研究入组患者例数有限，研究结果难免存在一定片面性和不足。更加全面准确的结果还有待更大样本，多中心的临床研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 白澎：研究设计，资料采集，数据整理，统计分析，论文撰写；
何伟：研究设计，资料采集，数据整理，统计分析
张希春：数据整理，统计分析，论文撰写
金建敏：研究设计，论文修改
刘诗：研究设计，资料采集，论文修改
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