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由天津新型冠状病毒肺炎患者就诊过程引发的对急诊的思考与对策
原作者: 王力军,张晗,卢斌,王镜媛,董庆云,寿松 文章来源: 《中华急诊医学杂志》 发布日期:2020-03-03

王力军,张晗,卢斌,王镜媛,董庆云,寿松涛,柴艳芬
天津医科大学总医院

2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)患者。截止到2020年2月15日24 h,中国累计报告新冠肺炎确诊病例68500例,现存疑似病例8228例,重症病例11272例,死亡病例1665例,治愈病例9419例。累计追踪到密切接触者529418人,尚在医学观察的密切接触者158764人[1]。随着疫情的蔓延,多个国家和地区先后出现了新冠肺炎病例。截止到2020年3月1日11 h,韩国、伊朗、日本、意大利、美国、德国、法国等全球60多个国家和地区累计报告病例7053例[2]。
1. 冠状病毒及新冠肺炎概述
1937年,冠状病毒(Coronaviruses)首先从鸡体内分离出来。1965年,分离出第一株人冠状病毒。1975年,病毒命名委员会正式命名其为冠状病毒科。冠状病毒分为α、β、γ和δ四个属,已知感染人的冠状病毒有7种。2019年12月在武汉地区首次出现原因不明肺炎后很快分离出病原体,并获得病毒全基因序列,世界卫生组织命名为2019年新型冠状病毒(Novel coronavirus),缩写为2019-nCoV,是一种具有包膜、不分节段的单股正链RNA病毒。
目前研究认为,经呼吸道飞沫和密切接触是新冠肺炎主要的传播途径,在相对封闭的环境、长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[3]。潜伏期1-14 d,多为3-7 d。患者多无特异的临床症状,发热和干咳是最主要的临床表现。其他包括咳痰、咯血、头痛、腹泻等。部分患者仅表现为低热、轻微乏力而无肺炎表现,严重者并发急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、代谢性酸中毒、急性心肌损伤和凝血功能障碍,甚至死亡[4,5]。通过呼吸道或血液标本进行实时荧光PT-PCR检测来确诊,现今尚无疫苗或特效药。严格执行手卫生及配戴口罩等主动预防措施,可有效避免接触病毒。
2. 天津疫情概况
自1月21日天津市确诊首例新冠肺炎病例以来,截至2月15日6 h,累计报告确诊病例121例,治愈出院32例、死亡3例,疑似病例360例。累计排查密切接触者1453例,其中确诊37人,已解除医学观察623人,尚有793人正在接受医学观察[6]。
121例患者中,男性65例,女性56例,男:女=1:16。年龄9-90(47.74±16.45)岁。从严重程度上看,危重型4例(3.31%)、重型26例(21.49%),普通型55例(45.45%)。从病例来源上看,输入性病例37例(30.58%),主要来自于湖北省,其次为北京市、河北省和四川省等。本地病例84例(69.42%),主要集中于工作、生活等有密切接触的人群中[7]。116例(95.87%)患者能追溯到感染源,仅有5例(4.13%)尚未确定具体的感染来源。从时间上来看,1月31日以前多为输入性病例(25/34,73.53%),以后本地病例逐渐增加,2月5日以后,则主要为本地病例。
52例(42.98%)患者可追寻到潜伏期,为3-20 d,中位数为9 d。从医院就诊到确诊的时间为1-13 d,中位数为2 d。自出现症状到确诊时间1-14 d,中位数为4 d。111例(91.74%)患者通过22所医院确诊,其余10例(8.26%)通过医学隔离点筛选确诊。从核酸检测频次上分析,100例(81.97%)患者经过1次核酸检测即可确诊,21例经多次确诊,其中4例经5次、1例经6次核酸检测最终确诊。
3. 疫情给急诊医生带来的压力及对策
急诊的特点之一就是任何时间、任何情况下、任何病人首先来到急诊就诊。疫情时期,急诊患者数量虽然下降,但重症患者的比例却明显升高。此外,一些症状不典型的新冠肺炎患者通常急诊就诊。急诊医生除了承担危重症患者的抢救任务外,还时刻留意筛选疑似患者,承受着生理和心理的双重考验。因此,不管是在疫情时期,还是在平时日常工作中,都要关注各地发生了什么样的疫情、有什么样特征。只有这样,急诊医生在接诊过程当中,当碰到类似的病人,才能及时采取有效防护,更好的救治患者。
3.1 疫情对急诊患者量的影响
随着疫情的发展,急诊患者总量逐渐下降。天津医科大学总医院约占全市急诊总量的1/10。该医院急诊患者数量的变化,在某种程度上能够反映天津市急诊患者的变化。2019年该院急诊量已超过52万人次,且以年均10%左右的速度递增。2018年12月-2019年1月和2019年12月-2020年1月的两月间,该院分别接诊急诊患者106306和96542人次,2019年12月-2020年1月较2018年12月-2019年1月接诊总量下降9.18%。进一步分析发现,1月初至月末,成人、儿科急诊总量均有下降,但程度不同:2019年分别下降39.46%、78.77%;而2020年分别为70.63%、95.89%。同时,2020年1月末成人、儿科急诊环比下降75.52%、94.74%。相对于成人急诊,疫情对儿科急诊量影响更为明显,详见图1、图2。


图1 2018年12月-2019年1月急诊就诊人数变化
Figure 1 Changes in the number of emergency department patients from December 2018 to January 2019


图2 2019年12月-2020年1月急诊就诊人数变化
Figure 2 Changes in the number of emergency department patients from December 2019 to January 2020

尽管患者数量显著下降,但危重病患者的比例反而升高,急诊面临的压力不降反升。2019年1月31日接诊救护车转运来院者比例为3.28%,2020年1月31日为5.00%,2月8日时则高达9.52%。该结果与以往研究结果近似[8]。反映急诊资源仍被非危重症患者占据。除了切实推行分级、分层治疗外,能否通过价格杠杆机制(尤其是在疫情期间,适当提高急诊就诊的非危重症患者的收费标准),把有限的急诊资源还给危重症患者。
3.2 急诊存在接诊新冠肺炎风险
急诊医生接诊患者时还需警惕哪些可能是新冠肺炎疑似患者。有数据显示并非所有的新冠肺炎患者均以发热为首发症状[9]。121例患者数据显示,至少34例(28.10%)患者不以发热起病,而表现为鼻塞、咽部不适、流涕、咳嗽、全身乏力和酸痛、腹泻、头晕和头痛等,与Huang C[9]等研究近似。这些患者通常到急诊就诊。此外,也有部分新冠肺炎患者间断发热,或者自行服用退热药。最终导致该类患者发热时到发热门诊,不发热时转至急诊就诊。
此外,密切接触者是潜在的、重要的传染源,在疫情传播过程中起到推波助澜的作用。在121例患者中,能够追溯的初步判断为密切接触者0-12名,中位数为3名。急诊医生在工作中已非常关注就诊者是否到过疫区、是否接触过确诊患者等流行病学信息。然而,是否接触过疑似病例或医学隔离病例,却较少问及。这类患者数目众多,也应是急诊重点关注的对象。若等到患者确诊后再对密切接触者进行隔离,而这些“密切接触者”还在不断产生新的“密切接触者”,造成恶性循环,在控制疫情上陷入被动,不利于疫情防控。
另外,急诊医生应清醒认识到,核酸阴性并不意味着完全排除新冠肺炎。在121例患者中,仍有21例(17.36%)的患者第一次核酸检测为阴性,连续经过数次(最多6次)复测,核酸结果才显示阳性。
因此,急诊就诊的患者,并非完全排除新冠肺炎。而急诊医护人员的防护级别又不像发热门诊那样高,这势必增加职业暴露风险,同时也提高了工作难度,使急诊承受着生理和心理两方面的巨大考验。
当然,患者来源及潜伏期能够辅助预测其是否为疑似患者。121例患者数据显示其中位潜伏期为9天,从1月21日首个确诊病例到1月31日的时间(第一个潜伏期)内,大部分患者(73.53%)为输入性病例,此期内急诊医生应重点关注来自于疫区的患者,未到过疫区的本地居民患病可能性较小。随着时间的推移,本地病例将逐渐增加,急诊医生排查的重点也随之应该转移。
3.3急诊需要足够的隔离区
疑似患者确诊之前,常常穿梭于发热门诊、急诊放射室、急诊化验室、急诊注射室、输液室等区域,加上急诊患者过度拥挤,容易导致疫情在急诊内广泛传播。如何诊疗这些患者,以避免院内的交叉感染。在急诊,一旦发现疑似病例,应尽快转至急诊隔离区,以减少或避免在急诊空间内的传播,保证危重病患者的安全[10]。
关于隔离区的面积,应依据医院急诊接诊量的不同而异。隔离区与急诊保持一定的距离,且相互独立。应有工作人员、患者及家属专门的出入通道,独立的通风设施和水处理设备。平时可以用作办公室、休息室、库房等,一旦出现疫情,即可迅速腾空,改为隔离区。这样既不浪费空间,也能保证战时的急诊隔离需要。
3.4建立区域急诊救治网
新冠肺炎患者就诊过程显示,92例(76.03%)患者在就诊医院确诊后被转移至定点医院住院治疗,29例(23.97%)的患者辗转≥2所医院就诊后被确诊。跨越2-4个行政区域,先后到3-4所医院就诊者亦非个案。多家医院就诊,既不利于疾病的早期诊断,反而导致病情加重,人为增加疫情在不同区域间的扩散。鉴于新冠肺炎本身尚无特异治疗,为防止疫情的肆意扩散,在分级、分层诊疗的基础上,应建立省、市、县三级区域急诊(包括发热门诊)救治网,患者(尤其是发热患者)原则上只能在所在区域的救治中心网诊疗,禁止跨区域就诊。高度疑似的患者就地隔离,以降低或避免疫情扩散。
3.5加强科普宣传,减少疫情传播
在抗战疫情期间,急诊医生应通过网络、电视、报纸等媒体,呼吁民众若非紧急情况,尽量避免急诊就诊。此外,由于无症状的感染者或处于潜伏期时也是重要的传染源之一。因此民众应限制外出次数,尤其是减少或避免到人员聚集的场所。出门时佩戴口罩,以降低自身被感染的几率,同时也为群防群控、联防联控做出自己的贡献。积极宣传不信谣、不传谣、不造谣,做到科学的自我防护。
少数民众对新冠肺炎的治疗存在误区。部分患者出现症状后首先自行服用药物治疗,然后居家“观察”。症状未见好转后,才到医院就诊。在121例患者中,29例(23.97%)患者首先自购药物治疗。这29例患者的自出现症状至确诊时间为6.51±2.87 d,而直接就诊患者为4.50±3.57 d(F=1.768, t=2.680, P=0.009)。该时间的延长,无疑增加了暴露强度和密切接触者的人数。此外,由于民众认知有限,无法做到真正的居家隔离医学观察。导致在家中“隔离观察”效果甚微,且易出现“留而不观、隔而不离”的现象,不利于疫情的防控。因此,民众如出现发热及呼吸道症状后,不能自行服药治疗,必须就近到指定的发热门诊进行诊疗。指定场所的隔离,能最大程度的减少密切接触者,效果明显优于居家隔离。
3.6仍然面临的其他问题
首先,如何引导疫情期间发热患者就近直接到指定的发热门诊诊疗,而非自行服药、到未设立发热门诊的社区医院或急诊治疗?因为就诊轨迹越复杂,病情也越重,疫情传播的也就越广;同时如何保证这些发热患者在就诊时最大限度的降低交叉感染的几率?其次,急诊医生该如何防护,既能保证自己的安全,又不导致社会的恐慌?这些都是急诊面临的现实问题。
每次疫情,对急诊既是考验,也是机遇。急诊医生应以此次疫情为新的起点,更加科学、合理的规划急诊的未来,在保证自身安全的同时,为危重症患者服务,为战胜疫情贡献急诊的力量。

参考文献
1 中华人民共和国国家卫生健康委员会,国务院联防联控机制2020年2月16日新闻发布会. http://www.nhc.gov.cn/xwzb/webcontroller.do?titleSeq=11234&gecstype=1
2 新型冠状病毒肺炎疫情实时动态. https://ncov.dxy.cn/ncovh5/view/pneumonia?source=
3 国家卫生健康委员会与国家中医药管理局,新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)
4 Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. The Lancet. 2020;395(10223):507-513. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30211-7
5 Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern[J]. The Lancet. 2020;395(10223):470-473. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30185-9
6 天津市卫生健康委员会,2020年2月15日疫情通报
7 Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster[J]. The Lancet. 2020;395(10223):514-523. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30154-9
8 王力军,余慕明,柴艳芬,等. 天津地区成人急诊患者横断面研究分析[J]. 中华急诊医学杂志. 2017;26(1):96-101. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.01.019
9 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. The Lancet. 2020;395(10223):497-506. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
10 中华医学会急诊医学分会感染学组,中国医师协会急诊医师分会感染学组,首都医科大学急诊医学学系. 可疑呼吸道传染性疾病急诊医学科应对方案[J]. 中华急诊医学杂志,2020,29(2):158-160. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.02.006

 

文章来源:《中华急诊医学杂志》