中国县级医院急诊联盟  《中华急诊医学杂志》编辑委员会 
通 信 作 者 :马岳峰（浙江大学医学院附属第二医院，《中华急诊医学杂志》） ；吕传柱（急救与创伤研究教育部重点实验室，中国医学科学院海岛急救医学创新单元，海南医学院）, Email: 1320323161@qq.com；陈 玉 国 ( 山 东 大 学 齐 鲁 医 院 ), Email: chen919085@126.com；张国强（中日友好医院），Email: zhangchong2003@vip.sina.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020022.002

中国县级行政区划（包括市辖区、县级市、县、旗等）中的县级医院主要是综合性医院和中医院，目前大多数为二级医院，部分为三级医院。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以常见病、多发病为主的医疗卫生服务及急危重患者的救治任务。而县级医院的急诊科是医疗机构提供急诊医疗服务的场所，是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分，也是突发公共卫生事件医疗救援的核心[1]。急诊科作为医院感染发生高危科室，面临的疾病具有不可预测性、就诊患者危急重症等情况，医务人员为了争分夺秒抢救患者的生命，往往在患者没有明确诊断的情况下就投入抢救，加上医务人员自我防护意识淡漠和院感防护意识不到位等易导致医务人员感染及院内交叉感染发生，尤其是在发生诸如交通事故、自杀、他杀、暴力斗殴等恶性事件时，在时间上也不允许医护人员先行自我保护；为减少急诊科医务人员被感染和交叉感染的风险，进一步提升自我防护能力和意识，县级医院急诊科医院感染预防与控制可从以下方面着手干预。
1. 组织建设和制度制定
1.1相关职能科室职责
1.1.1医院感染管理科：负责制度的制定和审核，督查制度的落实。
1.1.2医务部、护理部：负责医疗、护理相关人员培训、专业技能考核，人员管理调配。
1.1.3医务部、急诊科：负责急诊急救相关环节的流程通畅与优化。
1.1.4设备科：负责配备合格的设施和物品，包括体温计（枪）、清洁和消毒灭菌产品和设施等。
1.1.5后勤服务部：负责配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括手卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具等；负责配备充足的从事环境卫生清洁消毒的保洁人员。
1.2急诊科院感管理组织
1.2.1成立急诊科科室院感管理小组，科主任任组长，护士长任副组长，设立院感监控医生（师）、院感监控护士（师），明确管理小组人员职责。
1.2.2科室院感管理小组应依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《传染病防治方法》等制度条例[2]，结合本院本科室特点，制定急诊科医院感染管理制度，如《急诊科医疗保健相关感染病例报告制度》、《急诊科医务人员培训制度》、《急诊科医务人员手卫生制度》、《急诊科清洁消毒和隔离制度》、《急诊科预检分诊制度》、《急诊科个人防护制度》、《急诊科医疗废物管理制度》、《急诊科职业暴露报告处置制度》等。
1.2.3每月自查院感制度的落实情况，并定期召开会议进行讨论和整改，并上报医院感染管理科。
2.培训和宣教
2.1医务人员院感培训
2.1.1急诊工作人员的培训：依据急诊工作人员的岗位特点开展有针对性培训。培训内容为急诊科医源性感染预防与控制工作的特点、医院感染管理相关制度，基本的感染预防与控制措施，如手卫生、标准预防措施、血源性病原体职业防护人防护用品的正确选择和使用、清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理、多重耐药菌管理等，有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能。
2.1.2对急诊从事医院感染管理的兼职人员培训内容还应包括标准防护和手卫生依从性观察、环境物表监测方法等。
2.1.3分层培训：新员工（含带教学生）均应参加岗前培训一次并实施考核；在岗人员应定期接受培训，每季度至少1次，≥4次/年；工人培训，每半年至少1次，≥2次/年；根据传染病疫情发生情况，及时开展针对性的培训。
2.1.4 培训效果评估，每次培训后，宜对培训的效果进行考核或考查，形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。
2.2患者和家属、陪同人员的宣教。
2.2.1宜对进入急诊的人员开展多种形式的宣教，可采用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等；宣传内容宜包括手卫生、呼吸卫生咳嗽礼仪和医疗废物分类等。
2.2.2 对确诊或疑似经空气和/或飞沫传播疾病的患者，宜进行口罩正确使用方法和手卫生方法的宣教；对确诊或疑似经接触传播疾病的患者宜对患者和家属宣教相应的隔离措施。
2.2.3 宜对留置透析导管、PICC导管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制措施。
2.3制定医院感染暴发应急预案，每年至少演练1次。
3.监测与报告
3.1监测内容与频率：
3.1.1标准防护依从性的监测，至少每季度1次。
3.1.2开展手卫生依从性的监测，至少每季度1次。
3.1.3开展环境卫生学监测：每季度1次对输液室、清创室进行空气监测，由急诊科自行完成；每季度1次对急诊科各区域的环境物表、工作人员手、消毒液、清洁/使用中的诊疗器械进行抽查监测，由医院感染管理科完成。
3.1.3如有院感暴发或疑似院感暴发，医院感染管理科随时采样监测和进行流行性调查。
3.1.5 开展医源性感染病例监测，医务人员发现医源性感染病例24小时内上报医院感染管科；医院感染管理科进行调查和信息核实，遵循院内《医院感染报告与流行控制制度》。
3.1.6 发现特殊病原体的医院感染（指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染）或新发病原体医院感染，立即报告院感科和公共卫生科，并于2小时内将传染病报告卡通过网络直报。
3.1.7 每季度开展风险评估，并根据评估结果选择优先改进项目，制定改进措施并落实；每月开展质控自查，定期会议反馈。
4.急诊科隔离留观区域设置
4.1急诊室需要设置隔离区域，收治疑似传染病患者，分三区：清洁区、污染区、半污染区，三通道：（医务人员通道、患者通道、医疗废物通道）,条件有限必须有医务人员和患者通道[3]，医疗废物密闭转运。
4.2急诊室必须配置标准预防箱（详细配置见7.2），定点放置，专人管理，用完及时补充。
4.3医务人员一般采取二级防护，使用以下防护用品：隔离衣、防护目镜、医用防护口罩、手套、鞋套，如有进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰、支气管镜检查时，在加强防护的基础上，可使用面罩、防护服。
5.急诊科预检分诊
5.1预检分诊人员职责：急诊科预检分诊工作人员必须有3年以上急诊工作经验，一般是护理人员，如有疫情发生可加入临床经验丰富的临床医生。主要职责是对急诊来院患者进行预检分诊，对疑似传染病采取隔离，同时对“陪同人员”进行排查（预检分诊着装佩戴详见附件3）。
5.2设置预检分诊点（处），严格执行《传染病预检分诊制度》，发现传染病患者，及时针对传播途径采取相应隔离措施，并指引确诊或疑似传染病患者至发热肠道门诊就诊。
5.3急诊室设立隔离抢救室/观察室[4]，并配备防护用品（见7.2.3），制定就诊流程和应急预案，对应急预案每年进行1次以上演练。
6.急诊科人员管理
6.1医务人员掌握标准预防和基于传播途径的防控措施，有疫情发生时，应接受针对性的培
训和考核。
6.1.1接诊患者时，应采取标准预防的措施。
6.1.2如怀疑其患有传染病时，应及时穿戴适宜的防护用品，并正确指导患者和“陪同人员”同时穿戴适宜的防护用品，转医院感染科门诊就诊。
6.1.3疫情发生期间，应在标准预防的基础上，根据疾病传播途径穿戴相应的个人防护用品。
7.急诊科预防和控制感染的基本措施
7.1手卫生：急诊科每间诊室均设置手卫生设施，包括流动水洗手设施和/或速干手消毒液，科室负责人随时督查手卫生设施的完整，并确保手卫生用品方便取用；急诊科所有人员手卫生应遵循《医务人员手卫生规范》。
7.2标准预防箱：急诊科防护用品除常规配备外，必须配备标准预防箱，内包括防护服、防护目镜/面屏、医用防护口罩、无菌外科手套、隔离衣各两套，定点放置，专人管理，定期检查在效期内，使用后立即补充。
7.2.1日常防护：急诊科所有人员穿工作服、工作帽、佩戴医用外科口罩，口罩一般4小时更换1次，如口罩潮湿或有污染时随时更换。
7.2.2个案防护：对各项诊疗操作提前进行风险评估，对患者进行吸痰、气管插管等诊疗护理时，可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅，可穿防渗隔离衣，佩戴护目镜/面屏，医用防护口罩；对已经隔离治疗的患者，检验检查尽量在床旁防护下完成，包括POCT检测、床旁超声检查等，以减少患者转运。
7.2.3 疫情防护：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护目镜、医用防护口罩、手套、鞋套，如有进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰、支气管镜检查时，在加强防护的基础上，可使用面罩、防护服。根据传染病的不同传播方式采取不同的防护措施（详见附件1）。
7.2.4 防护用品的使用
7.2.4.1手套：医务人员在下列情况时需佩戴手套：直接接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等或被其污染的物品时，接触黏膜、不完整的皮肤或其他有潜在传染性物质时，有经接触传播的疾病如多重耐药菌感染、呼吸道合胞病毒感染等患者时，当工作人员皮肤感染或破损时等。下列情况不戴手套：常规皮下、皮内和肌肉注射时，触摸电梯、电话、电脑及工作台面时等。
7.2.4.2 医用外科口罩：可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时；对非传染病患者进行可能产生气溶胶的诊疗、护理操作（如吸痰、气管插管）时；手术及麻醉等相关操作、护理免疫功能低下患者；进行体腔穿刺、留置导管、鞘内注射化疗药物等操作时；近距离（＜1米）接触确诊或疑似患有经飞沫传播疾病的患者时；急诊从事预检分诊工作人员；候诊的呼吸道疾病患者病情允许时等。（佩戴摘除流程见附件5）。
7.2.4.3医用防护口罩：接触经空气传播疾病患者或对经飞沫传播疾病患者进行可产生气溶胶的诊疗、护理操作时；在使用医用防护口罩时必须进行密合性测试。（佩戴摘除流程详见附4）。
7.2.4.4护目镜或防护面屏：对患者进行吸痰、气管插管等诊疗护理操作，可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时；接触患有经飞沫传播疾病患者时。
7.2.4.5隔离衣：工作服或皮肤可能有血液、体液、分泌物、排泄物暴露风险时，如直接接触大小便失禁或呕吐物等；对免疫抑制患者或需要实行保护性隔离的患者实施操作时；离开接受隔离患者环境前、操作完毕后应尽快脱隔离衣，并执行手卫生。（穿脱隔离衣流程详见附件6和附件7）。
7.2.4.6防护服：接触甲类或按甲类管理的乙类传染病时，接触新发传染病或突发不明原因传染病患者时；接触疑似或确诊为埃博拉病毒病、急性传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染的肺炎、人感染高致病性禽流感、霍乱等疾病时；对患者进行吸痰、气管插管等诊疗护理操作，可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时。
7.2.5使用个人防护用品的注意事项
7.2.5.1工作人员应熟练掌握个人防护用品（PPE）使用方法，有培训有考核。
7.2.5.2在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液或感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护措施；注意使用适合个体型号的个人防护用品。穿脱防护用品前后注意手卫生，摘除PPE时应避免污染工作服和皮肤；如防护用品遇到污染、破损或潮湿时应及时更换。
7.3安全注射
7.3.1 医务人员应掌握治疗和用药的指证，减少不必要的注射；注射应使用灭菌的、一次性使用的注射装置；对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。
7.3.2不应将同一个注射器、输液或给药装置用于多个患者，包括更换针头或通过中间管路给药；不应重复使用同一注射器，抽取药物或稀释液；使用后的注射针头等锐器应直接放入耐刺密闭、防渗漏的锐器盒内。
7.3.3医用物品的管理：诊疗使用的医疗物品应符合国家有关规定，购入前应查验经营者资质和产品合格证明文件，并按照产品说明书和标签标示要求运输、储存、使用；所有消毒液和无菌物品启用都要标注开启时间和效期并签名。
7.4环境及物体表面清洁消毒
7.4.1 对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒，详见《医院环境物表清洁消毒制度》。
7.4.2 急诊环境污染程度可分为以下三区:轻度环境污染风险区域包括急诊医护办公室、急诊药房内部、挂号室内部等区域,平时采取通风，物表地面湿式卫生1-2次/日；中度环境污染风险区域包括急诊大厅挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检査室等区域，可采取通风、等离子空气消毒机进行空气消毒，地面物表湿式卫生，每日2次，可辅助清洁剂；高度环境污染风险区域包括采血室、发热急诊、急诊手术室、清创室、五官科、化验室等区域，采取通风、等离子空气消毒机或紫外线空气消毒，地面500mg/L含氯消毒液拖地，每日2次，物表消毒湿巾纸或500mg/L含氯消毒液擦拭。
7.4.3 环境物表如有污染随时清洁消毒，疫情发生时增加消毒频次和消毒液浓度；所有保洁工具一次一用，拖把和抹布分区使用，标识清晰，用后集中清洗消毒。
7.5空气净化措施的要求
7.5.1普通诊室：首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他经审核合格空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。
7.5.2诊治经空气或飞沫传播疾病的患者时，使用持续空气消毒机，患者离开后宜尽快对房间进行清洁和消毒。
7.6基于传播途径的预防措施：应执行预检分诊制度，尽可能早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者；应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的隔离与防护措施（附件1）。
7.7医疗废物处置：医疗废物管理应遵照《医疗机构医疗废物管理办法》，进行分类、密闭、专人运送，每次做好称重、登记、双签名交接工作，记录应保存三年。如遇传染病患者、耐药菌或者特殊病原菌感染患者，医疗废物放在双层黄色垃圾袋内扎紧，贴上标识，注明感染类型。所有生活垃圾桶和医疗废物垃圾桶均应上盖。
8.医务人员疫苗接种：医务人员每年进行健康体检，无疫苗接种禁忌症者可疫苗接种，避免因空气传播、飞沫传播、接触传播及职业暴露而发生感染，有效预防和控制医院感染的发生，接诊疫苗包括乙肝疫苗、流感疫苗、水痘疫苗、麻疹疫苗、风疹疫苗等[5]。
9.职业暴露后处理：
9.1医务人员严格遵守各项操作规程，认真执行消毒隔离、安全注射制度。
9.2发生职业暴露及时处置（详见附件2：医务人员职业暴露处置标准操作规程）。

附件1 接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求

 

附件2：医务人员职业暴露处置标准操作规程

附件3急诊科预检分诊医务人员着装流程

附件4医用防护口罩佩戴与脱卸流程

附件5医用外科口罩佩戴与脱卸流程

 

附件6工作人员穿隔离衣流程

附件7工作人员脱隔离衣流程

执笔人 : 金美娟（长兴县人民医院）、章笑安（长兴县人民医院）、徐永梅（长兴县人民医院）、李子龙 （余姚市人民医院）、张文武（深圳市宝安区人民医院）、邢玉华 ( 廊坊市第四人民医院 )、 陈波 ( 常熟市第一人民医院 )、孙廷强 ( 太和县人民医院 )、杨凤军（宁城县中心医院）、何小军（《中华急诊医学杂志》）、祝亮（永城市中心医院）、陈波（万宁市中医院）、梁华杰（新安县中医院）、武海波（深圳市宝安区人民医院）、高峰 ( 蒲城市人民医院 )、刘广明 (成都市郫都区人民医院 )、张燕（余姚市人民医院）、金平（余姚市人民医院）

参考文献：
[1] 中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会，中国县级医院急诊联盟等.中国县级医院急诊科建设规范专家共识[J].中华急诊医学杂志,2019.28（5）：553-559
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.05.003
[2] 规范依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》、《医疗机构医疗废物管理办法》等相关法律法规及条例。
[3] 中华医学会急诊医学分会感染学组，中国医学协会急诊医师分会感染学组，首都医科大学急诊医学学系.可疑呼吸道传染性疾病急诊医学科应对方案[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(2):158-160.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.02.006
[4] 中华医学会急诊分会院前急救学组.新型冠状病毒感染病例院前急救转运方案[J].中华急诊医学杂志, 2020, 29(2):161-163.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.02.006
[5] 胡必杰、高晓东、索瑶，等.医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制最佳实践[M].上海：上海科技出版社，2012：43-83