江华1 王宇1 王凯1 杨兴详2 张建成1 邓洪飞1 王璐1 曾俊1
1电子科技大学附属医院•四川省人民医院 急诊医学与灾难医学研究所，成都 610072；
2电子科技大学附属医院•四川省人民医院感染科，成都 610072
通信作者：曾俊，Email：zengjun@medmail.com.cn

【摘要】 目的 探索以洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）为骨干药物，联合恩曲他滨（FTC）/丙酚替诺福韦（TAF）FTC/TAF的联合抗病毒方案用于新型冠状病毒肺炎(NCP)患者早期治疗的临床疗效。方法 为真实世界临床研究，分为前瞻性干预队列（T1）和历史对照队列（T2）两组。T1组拟纳入确诊NCP的轻型和普通型患者90例，入组患者均为接受国家卫健委推荐的标准治疗方案，并均接受洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）+恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF）联合用药。T2组为接受LPV/r抗病毒治疗的历史病例匹配组，共90例。比较两组患者生存率、病毒核酸转阴时间、发展成为ARDS率及住院时间等主要结局指标。结论 本试验是一项真实世界临床研究，有望为临床工作者提供一种更加高效和快速的抗病毒疗法，本研究的实施还将进一步帮助其筛选有效治疗药物。
【关键词】 新型冠状病毒肺炎；洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）；恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF）；生存率；住院时间
基金项目：四川省应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控科技攻关项目（2020YFS0006）
临床试验注册号：ChiCTR2000029468
DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.03.003

本文附件为课题组提供的临床研究方案下载，后续课题组将持续更新发布结果

2019年12月12日在湖北省武汉市发现了首例不明原因引起的肺炎，后经研究人员证实该肺炎由一种新型冠状病毒所致。现该疫情进一步蔓延，截止2020年2月7日24时，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP）确诊病例34546例，其中重症病例6101例，累计死亡病例722例，累计治愈出院2050例，疑似病例27657例。现有的治疗方案主要是针对患者症状进行对症治疗，尚无有效的抗病毒药物，更没有疫苗或治疗性抗体可预防感染。而开发针对病原体的有效免疫策略仍需更长时间才可完善。笔者所在团队前期发表的研究表明，洛匹那韦/利托那韦（Lopinave/Litonawe,LPV/r）在过往的临床研究中显示出较好的抗严重急性呼吸综合征（SARS）病毒作用[1]，由于此次新型冠状病毒与SARS病毒具有约70%的基因相似性，因此针对此次疫情，LPV/r是一种具有极大潜力的有效药物。
过去四十年，人们对抗人类免疫缺陷病毒（HIV）的医疗实践为抗击病毒性新发传染病提供了丰富的经验，其中一个非常重要的提示是单一使用一种抗病毒药物作为治疗方案常常面临病毒快速变异耐药的风险。因此，人们一般采用二联或者三联用药[2-3]。最近发表的一项有关新型冠状病毒的结构生物学研究还提示，新型冠状病毒不仅与之前的SARS冠状病毒有高度一致性，其结构中还包括了至少四个与HIV相似的结构[4]。因此，有理由假设，采用已有的低毒性核苷酸类逆转录酶抑制剂（nucleotide reverse transcriptase inhibitors, NRTIs）与LPV/r联合用药，或可在临床治疗上取得更佳疗效[3]。因此，面对此次疫情，可以尝试低毒性NRTIs与LPV/r联合用药作为NCP抗病毒治疗的用药方案。
然而，目前并没有任何采用LPV/r联合恩曲他滨（emtricitabine, FTC）/丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate, TAF）三联方案用于治疗NCP患者的临床研究，对于上述假设，必须接受科学检验。由此笔者所在团队启动本项研究。由于目前全国疫情发展迅速，日新增感染人数均以千记，笔者认为，开展传统随机对照试验在研究伦理上将面临一些挑战，因此本研究按照真实世界临床研究理论进行设计。
1 资料与方法
1.1 研究目的
探索以LPV/r为骨干药物，联合FTC/TAF的三联抗病毒方案用于NCP患者早期治疗的临床效应疗效，以加速患者治愈，协助疫情控制提高抗病毒药物对此类患者的救治成功率，控制疫情蔓延。主要目的：探索LPV/r联合FTC/TAF早期治疗NCP患者能否提高患者生存率。次要目的：探索LPV/r联合FTC/TAF早期治疗NCP患者能否缩短病毒核酸转阴时间；探索LPV/r联合FTC/TAF早期治疗NCP患者能否降低ARDS发生率；探索LPV/r联合FTC/TAF早期治疗NCP患者能否减少住院时间。
1.2 研究方法
本研究为前瞻性队列真实世界临床研究，最初计划为在成都实施的双中心，60例前瞻性试验组，后由于武汉研究中心的加入，最终计划为纳入患者90例（T1组），入组的患者都接受基础治疗和国家卫健委的诊疗方案，并均接受LPV/r+FTC/TAF联合用药。以接受LPV/r抗病毒治疗的历史病例（90例）作为对照（T2组）。本研究已通过四川省医学科学院•四川省人民医院医学伦理审查委员会伦理审查[伦（审）研2020年第96-1号]。
1.2.1纳入标准与排除标准
纳入标准：确诊为新型冠状病毒肺炎（轻型和普通型）；成年患者，18~80岁。排除标准：感染后发展为危重型；感染前患有乙肝、HIV、胰腺炎、肝内胆管结石或有上述既往史；感染前有严重心、肝、肾及呼吸系统疾病；妊娠期或哺乳期妇女；精神状态不能合作者，患有精神性疾病、无自制力、不能明确表达者；正参加其它临床试验者。
1.2.2数据采集
1）记录住院期间所有的主要临床干预措施（抗生素、激素、呼吸支持、抗病毒药物）及其时点，并记录住院期间所有的主要以及次要临床结局发生情况，以备数据分析。主要临床结局：患者生存率。次要临床结局包括：病毒核酸转阴时间、发展成为重型及危重型率、住院时间。其他指标包括：血氧饱和度、PaO2/FiO2、糖皮质激素用量、插管率、机械通气时间、肝功能、血糖、住ICU时间、心肌酶、肾功能等。按照时间线采集所有临床数据（表1），按照时间线指每一项临床数据都要加上可以查阅的时间标签。

1.3 统计学方法
采用常规的统计方法，分析本研究实验组与历史对照组之间在患者一般状况、主要临床结局与次要临床结局之间的差异，从而进一步获得LPV/r+FTC/TAF在治疗NCP中的临床效应。按照临床研究方案的国际惯例，试验数据的统计方法照此方案执行。
1.4 研究监管
研究指导委员会由四川省人民医院急诊医学与灾难医学研究所、感染科和呼吸内科专家组成，负责研究的计划和执行。研究管理协调和监管由四川省人民医院伦理审查委员会负责。
1.5 数据监控
按照国际原则，研究监测将由主办方安排在研究之前、之中和之后。大多数监控将集中进行，包括定期检查数据库中数据的质量。监控人员将审核CRF中记录的数据。
1.6 不良事件
不良事件（adverseevent，AE）是指任何不适当的医疗事件（不一定与治疗有因果关系）。严重不良事件（seriousadverseevent，SAE）通常定义为任何不良事件导致患者死亡，危及生命，需要延长现有住院时间及导致持续或严重残疾或无行为能力。在这个研究中，研究终点不认为是不良事件，如果它们是预期的不良反应，或者它们是现有疾病或该疾病的恶化。所有不良事件将被分类为轻度（明显的症状，但容易耐受且不干扰日常活动），中度（不舒适程度为干扰日常活动）或严重（无能力进行正常的日常活动）。

2 讨论
2020年2月8日，国家卫生健康委将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”（NCP），简称“新冠肺炎”。现该疫情进一步蔓延，该疾病已被纳入乙类传染病，采取甲类管理。全国31个省（自治区、直辖市）已启动重大突发公共卫生事件一级响应。根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，目前主要是针对患者症状进行对症治疗，尚无经临床研究充分验证的特效抗病毒药物。
Wu等[4]对新型冠状病毒的全基因组特征研究显示，2019-nCoV基因组与SARS-CoV具有80%相似。最新研究表明，新型冠状病毒的S蛋白（刺突蛋白）中发现了4个插入片段，这4个片段是新型冠状病毒所独有的，其他冠状病毒中没有这些插入片段。研究结果显示，所有的4个插入片段中的氨基酸残基均与人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）的复制蛋白gp120或Gag中的氨基酸残基具有相同性或相似性[5]。尽管插入片段在一级氨基酸序列上是不连续的，但新型冠状病毒的3D建模表明它们会聚在一起构成受体结合位点。上述分子生物学研究提示，可以从已经在临床得到广泛应用的抗HIV药物中去筛选潜在的抗NCP药物。
Nukoolkarn等[6]的一项对SARS-CoV蛋白酶（Mpro）抑制剂候选药物的筛选研究，发现LPV/r具有相当大的潜力。本课题组的系统评价也发现，至少有两项队列研究证实了LPV/r用于SARS很可能有效[1]。最新发表的一个研究评估了SARSCoV与新型冠状病毒之间的LPV/r结合位点的序列和结构保守性。结果表明SARS-CoVMpro和新型冠状病毒Mpro的蛋白质序列具有96％的相同性。这一结果进一步提示，LPV/r作为NCP抗病毒治疗方案的骨干药物具有很大的合理性[7]。
在抗HIV病毒治疗的医疗实践中，很少单一使用一种抗病毒药物作为治疗方案，往往采用二联或者三联用药。FTC/TAF是一种标准的NRTIs方案。因此，有充分理由推断，采用已有的低毒性NRTIs与LPV/r联合用药，将能取得更佳疗效。
LPV/r+FTC/TAF是目前常用的抗HIV感染的治疗方案之一[8]。新型冠状病毒肺炎疫情爆发后，LPV/r也被国家卫健委纳入了抗病毒治疗方案。事实上，LPV/r与FTC/TAF联合用药具有协同作用，肠道存在P-gp转运蛋白将TAF泵入肠腔内而排泄，但是LPV可抑制肠道P-gp转运蛋白，从而增加TAF的吸收。此外，作为新一代NRTIs，FTC/TAF的抗病毒作用更高，而且其肾脏安全性标志物和骨健康指标均比上一代FTC/TDF得到显著改善[3]。因此，笔者认为，可以尝试FTC/TAF+LPV/r方案很有可能优于单用LPV/r的方案，抗病毒效果更好，使得患者更快康复，从而减少发展至重症肺炎的风险，进而降低病死率。
然而，目前没有LPV/r+FTC/TAF联合用于NCP抗病毒治疗的临床研究，其临床效应尚不明确。因此，本研究开展前瞻性的真实世界临床研究，以探索LPV/r+FTC/TAF联合用于早期治疗NCP的临床效应，预期降低轻型、普通型患者转变为重型和危重型患者的比例，从而降低病死率，缩短住院时间。总之，本研究通过在现有的抗病毒药物中筛选有助于针对新型冠状病毒抗病毒治疗的药物，有助于在短时间内控制疫情、减缓疾病进展、降低患者病死率、缩短药物研发的时间窗，并降低药物研发成本。
 利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
[1] 江华, 邓洪飞, 王宇, 等. 洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）用于2019新型冠状病毒肺炎的治疗可能性：基于既往冠状病毒肺炎研究的快速系统评价[J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(2): 182-186. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.02.0011
[2] Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV[J]. N Engl J Med, 2006 , 354(3):251-260. DOI: 10.1056/NEJMoa051871.
[3] 邓洪飞,曾俊,王宇,等. 替诺福韦艾拉酚胺与富马酸替诺福韦二吡呋酯对非初治艾滋病患者长期安全性和有效性影响的Meta分析和系统评价[J]. 预防医学情报杂志,2019,35(12):1329-1340.
[4] Fan Wu, Su Zhao, Bin Yu, et al. Complete genome characterisation of a novel coronavirus associated with severe humanrespiratory disease in Wuhan, China[J/OL]. bioRxiv, 2020.01.24.919183. DOI: 10.1101/2020.01.24.919183.
[5] Pradhan P, Pandey AK, Mishra A, et al. Uncanny similarity of unique inserts in the 2019-nCoV spike protein to HIV-1 gp120 and Gag[J/OL]. bioRxiv,2020.01.30.927871. DOI: 10.1101/2020.01.30.927871.
[6] Nukoolkarn V, Lee VS, Malaisree M, et al. Molecular dynamic simulations analysis of ritonavir and lopinavir as SARS-CoV3CL(pro) inhibitors[J]. J Theor Biol, 2008, 254(4):861-867. DOI: 10.1016/j.jtbi.2008.07.030.
[7] Liu X, Wang XJ. Potential inhibitors for 2019-nCoV coronavirus M protease from clinically approved medicines[J/OL]. bioRxiv, 2020.01.29.924100. DOI:10.1101/2020.01.29.924100.
[8] Joel E Gallant, Eric S Daar, Franois Raffi, et al. Efficacy and safety of tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate given as fixed-dose combinations containing emtricitabine as backbones for treatment of HIV-1 infection in virologically suppressed adults: a randomised, double-blind, active-controlled phase 3 trial[J]. Lancet HIV, 2016, 3(4):e158-e165. DOI:10.1016/S2352-3018(16)00024-2.
[9] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2018版)[J].新发传染病电子杂志, 2019, 4(2):65-84. DOI:10.3877/j.issn.2096-2738.2019.02.002.

（收稿日期：2020-02-08）
（本文编辑：郑辛甜）

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临床研究方案（TARCoV研究）简报（第二号）20200222.docx