麻醉学科涵盖临床麻醉、危重病医学、疼痛诊疗等多个专业及亚学科，麻醉学科在加速康复外科（ERAS）和“围手术之家”（PSH）建设中的作用日渐突出，麻醉医师正逐步转变为围手术期医师。此外，麻醉学科在医学教育培训和科学研究领域的分量与日俱增。在过去一年中，国内外麻醉学者完成了大量高质量的临床与基础研究工作。本文就2015年度相关指南进展、我国麻醉科学工作者发表的PubMed收录论文情况以及麻醉学领域的重要临床研究予以简要回顾。

国内外麻醉指南、共识及意见解读
2015年是国际麻醉领域指南发布的大年，共推出逾20部相关指南、共识等，涉及心肺脑复苏、气道管理、特殊类型患者围手术期处理、液体管理、输血管理、麻醉监测等话题。
美国心脏协会发布的《心脏复苏与心血管急救指南更新》，最重要特点是对按压频率和按压深度进行了明确界定，建议成人胸外按压次数为100~120次/min （此前为至少100次/min），按压深度为5~6 cm（此前为至少5 cm）。按压位置与之前相同，但更强调使患者胸廓充分回弹。对正在进行持续心肺复苏且已建立高级气道的患者，通气频率建议为10次/min。指南剔除了加压素的使用，原因是其对标准剂量肾上腺素在心搏骤停治疗中的效果没有进一步改善。新指南还对阿片类过量、局麻药中毒、孕期心肺复苏术予以特别说明。
英国困难气道学会（DAS）更新了《成人非预计困难气管插管管理指南》（首版发布于2004年）。新指南采用易于传播和识别的流程图，将非预计困难气管插管处理分为四类方案，各方案呈相互递进关系，以便于临床医师在紧急情况下有章可循，避免盲目或不当处置。这四类方案为：面罩通气和气管插管、置入声门上通气装置（SAD）维持氧合、最后一次尝试面罩通气、经颈前路建立气道（外科紧急环甲膜切开术）。指南强调了视频喉镜的应用价值，麻醉医师应提高初次气管插管的成功率，一旦失败则应减少喉镜尝试的次数（≤3次）和时间；优先选择置入第二代SAD（成功率高、封闭性好，置入尝试次数≤3次）；在尝试最后一次面罩通气时，应在彻底肌松后双人双手加压给氧；若仍无法维持氧合，则应实施外科环甲膜切开术。指南还尤为强调非技术性因素在困难气管插管中的作用。DAS还同时发布《产科困难气管插管和插管失败的管理指南》。
美国麻醉医师协会（ASA）发布《围手术期血液管理实践指南》和《核磁共振成像的麻醉监护实践指南》。《围手术期血液管理实践指南》涵盖患者评估、患者入院前准备、术前准备以及术中和术后出血管理，并更新了围手术期血液管理的多项实践指南。新版指南在患者术前评估、输血风险和药物在预防或减少出血中的作用方面更新了大量证据，指南推荐建立输血方案以改进血液管理，尤为强调应基于血栓弹力图检查结果；在患者评估方面，应仔细对影响止血功能的药物使用、血栓病史等予以回顾。推荐采用多模式方案降低血液制品的使用，建议使用限制性输血策略，即患者血红蛋白为60~100 g/L时是否需输注红细胞，应取决于潜在或实际出血情况（出血速度和量）、血管内血容量、器官缺血的体征和心肺功能储备情况。此外，需紧急逆转华法林作用时，可使用凝血酶原复合物和新鲜冰冻血浆。
英国麻醉学会等发布《糖尿病患者围手术期管理指南》《肥胖外科手术患者围手术期管理指南》《麻醉和恢复期监测标准建议》《降低骨水泥型人工股骨头置换术风险的安全指南》。其中，《糖尿病患者围手术期管理指南》认为，应优化患者血糖水平，择期手术患者糖化血红蛋白（HbA1c）≥69mmol/L时应暂停手术并继续调整血糖。建议采用短时间饥饿（至多一餐）联合术前降糖方案调整血糖，不推荐直接选择胰岛素静脉输注的方法。胰岛素静脉输注仅限于急诊手术、术后短期内无法恢复正常饮食及常规方法对血糖控制不良的患者。糖尿病患者在手术当日宜尽早手术，术中血糖建议维持于6~10mmol/L，麻醉诱导前和术中应勤于监测血糖。
《肥胖患者围手术期管理指南》推荐首选区域麻醉（尽管难度较大），若全身麻醉应充分估计患者的气道管理风险，并提出合理预案。在麻醉诱导和复苏时，患者宜采取坐位或斜坡卧位，并根据患者去脂体质重而非直接体质重滴定麻醉药物用量，使用长效阿片类药物和镇静药时应尤为谨慎。一旦使用肌松药，则应进行神经肌肉监测。
《麻醉和恢复期监测标准建议》认为，麻醉监测的最低标准应包括：脉搏氧饱和度、无创血压、心电图、吸入与呼出氧浓度、呼气末二氧化碳、吸入麻醉药浓度和气道压。若术中使用肌松剂，应监测神经肌肉阻滞程度。对持续时间＞30 min的手术操作，应监测患者体温。指南认为，麻醉医师应确保监测仪器正常工作，不得关闭声音报警系统。转运麻醉患者时，监测标准不应低于手术室内配置。该指南新增了麻醉深度、神经肌肉阻滞和心排血量等监测，对呼气末二氧化碳监测也予以更新。对接受全凭静脉麻醉和肌松剂的患者，推荐监测麻醉深度。对区域麻醉和镇静患者，应监测脉搏氧饱和度、无创血压、心电图和呼气末二氧化碳。
欧洲麻醉学会发布了《氧化亚氮在临床麻醉中地位的共识声明》《恶性高热易感性调查研究的指南》《围手术期临床医学研究结果测量定义和使用的标准》。欧洲局部麻醉和疼痛治疗学会和美国区域麻醉和疼痛医学学会发布《儿童区域麻醉争议问题的实践建议》《服用抗血小板和抗凝药物患者接受脊柱和疼痛介入治疗指南》。指南认为，慢性疼痛和应激是引起高凝状态的重要原因。指南对抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类消炎药、磷酸二酯酶抑制剂和细胞色素P12Y12抑制剂）和抗凝药物（华法林、肝素类及直接口服抗凝剂等）予以详实全面的建议。操作前应评估患者围手术期出血风险，对服用阿司匹林的患者应判断其为治疗或预防性用药；应结合影像学和解剖部位考虑介入操作的潜在影响，决定是否停用或桥接抗凝药物。术后应加强监测以预防出血事件。
此外，国际相关学术组织还发布《胃肠外科加速术后康复麻醉实践共识声明》。在术前建议上，指南重点强调优化合并疾病的治疗或控制，戒除吸烟和饮酒（至少4周）。推荐维持合适的麻醉深度，如维持呼气末吸入麻醉药浓度在0.7~1.3 MAC或维持脑电双频指数（BIS）在40~60，以降低麻醉药物不良反应并促进术后苏醒及康复，应避免老年患者麻醉过深（BIS＜45）。推荐仔细滴定麻醉药物，避免使用长效肌松剂，麻醉苏醒时应确保神经肌肉阻滞完全恢复。指南推荐采取“激进”的术后恶心呕吐（PONV）防治方案：存在1~2个PONV危险因素时，可联用两种抗恶心呕吐药物预防；存在3~4个PONV危险因素时，予以2~3种抗恶心呕吐药物预防，鼓励采用以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉，并尽量减少阿片类药物的使用。该共识声明强调维持动脉血氧水平正常，加强对术中体温、血糖的管理。
中国医师协会麻醉学医师分会发布了《促进术后康复的麻醉管理专家共识》，从术前评估、优化与宣教、术前准备、麻醉管理、术后管理等多方面着眼，旨在使麻醉医师从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全等方面，确保患者的合并疾病得到最佳处理，促进患者术后康复转变。我国相关学会还发布了《2015普通外科围手术期疼痛处理专家共识》《老年患者术前评估中国专家建议（2015）》。上述指南、共识或专家建议，以高危患者围手术期处理为核心内容，具有很强的针对性和指导价值。

我国麻醉学者论文发表及分析
麻醉学研究的外延日渐扩大，涵盖麻醉学相关基础、临床麻醉与监测、危重病医学、疼痛诊疗等多个领域。据初步统计，我国麻醉学者2015年共发表Pubmed收录各类论文2093篇（含国际合作），论文数量仅次于美国（5787篇），较2014年（1628篇）、2013年（826篇）增幅为28%、153%。在地域分布上，排位前十名的城市分别为北京（326）、上海（295）、广州（206）、南京（144）、武汉（135）、成都（108）、西安（93）、徐州（78）、济南（78）和长沙（75）。虽然我国麻醉科学者发表的论文发表数量大幅提高，但其学术影响力有待进一步提升，主要体现为所发表期刊的影响因子较低，有影响力的临床研究相对缺乏。
为管窥我国麻醉学者所发表的重要研究， 本文择取Anesthesiology 、British Journal ofAnesthesia 及CriticalCare Medicine 三本领域内代表性期刊，并筛选meta分析等循证医学论文，对我国麻醉学者发表的论著进行总结。
（ 1 ） 中国麻醉学者在Anesthesiology 发表论著十余篇。浙江大学第一附属医院方向明等研究表明，巨噬细胞1-磷酸鞘氨醇受体2（S1RP2）可调控盲肠结扎穿刺（CLP）脓毒症小鼠吞噬和抗菌防御能力，阻断该信号通路可能是值得探索的脓毒症治疗新策略。该研究组另一研究则发现，肝脏铁调素通过调节铁代谢在脓毒症中发挥关键作用。第二军医大学长海医院邓小明等研究认为，脓毒症时中性粒细胞程序性死亡因子配体1表达上调，可能参与脓毒症导致的免疫抑制。哈尔滨医科大学附属第二医院崔晓光等研究显示，在静脉全身麻醉时，治疗性高碳酸血症[呼气末二氧化碳分压60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续210 min]可安全用于肺叶切除术患者单肺通气，可显著抑制肺内及全身炎症，并改善患者呼吸功能。江苏省人民医院丁正年等研究发现，自噬体清除障碍是布比卡因引起细胞毒性的潜在机制。天津医科大学总医院王国林等研究表明，脊髓过氧亚硝酸根阴离子通过激活DMT1（-）IRE引起铁沉积异常，从而介导瑞芬太尼诱发的大鼠痛觉过敏。中山大学中山医学院生理与疼痛研究中心信文君等研究发现，上调CX3CL1可通过NF-κB依赖的H4乙酰化参与大鼠紫杉醇诱导的外周神经病变。四川大学华西医院刘进等研究发现，利多卡因可能通过抑制超极化激活环核苷酸门控阳离子通道发挥局麻作用。上海肺科医院温宗梅等发现，细胞外组蛋白在小鼠盐酸吸入性肺损伤模型中促进组织损伤并加重全身炎症反应。
（2）中国麻醉学者在BritishJournal of Anesthesia 发表论著近十篇。笔者等发表的一篇综述，基于所在团队多年相关研究，认为针刺在围手术期大有作为，在加速患者术后康复、器官保护等领域值得进一步探索应用。笔者等发表的另一项研究表明，七氟烷预处理对雄性SD大鼠大脑局灶缺血再灌注损伤所产生的神经保护效应，其部分通过Akt信号通路激活进而抑制羧基末端调节蛋白发挥作用。复旦大学医学院华山医院张军等研究表明，与地塞米松相比，联合应用地塞米松与穴位电刺激或托烷司琼预防妇科腹腔镜术后恶心呕吐的效果更佳。南京军区总医院杨建军等发现，反复暴露于3%七氟烷可诱导新生SD雄性大鼠认知功能异常，社会孤立或丰富环境剥夺等应激条件可进一步加重七氟烷所致的神经功能异常。川北医学院附属医院杨小霖等研究表明，瑞芬太尼可显著降低抑制二氧化碳气腹刺激所致交感肾上腺素能反应时所需七氟烷的吸入浓度。浙江大学第二附属医院严敏等通过离体研究发现，七氟烷可通过缺氧诱导因子促进人胶质瘤干细胞的扩增。
（3）中国麻醉学者在Critical Care Medicine 发表论著近十篇。上海交通大学医学院瑞金医院于布为等研究发现，饥饿激素（Ghrelin）可抑制脓毒症大鼠神经炎症反应，改善生存率，并可预防脓毒症导致的认知障碍。香港大学夏正远等研究显示，瑞芬太尼预处理通过激活JAK2/STAT3信号通路对大鼠发挥心脏保护作用。伦敦帝国大学马大青与西南医院学者发现，右美托咪定可减轻胆红素诱导的肺泡上皮细胞凋亡。美国弗吉尼亚大学左志毅联合广州、上海、武汉等地学者发现，输注库存红细胞可引起大鼠神经系统炎症，并影响其学习与记忆功能。
（4）中国麻醉学者2015年发表meta分析等循证医学论文数十篇。南京鼓楼医院马正良等在Chest刊发论文，发现动态2D超声引导可显著提高桡动脉穿刺置管成功率，降低局部血肿发生率，推荐将其用于桡动脉穿刺置管。济南军区总医院王飞等在Sci Rep 发表论文，发现机械辅助胸外按压并不改善院外心搏骤停患者生存率。广西医科大学第一附属医院刘敬臣等在Canadian Medical Association Journal发表论文，发现麻醉手术期间小潮气量肺保护性通气策略可显著降低患者肺损伤发生风险和肺部感染发生率。兰州大学第二附属医院学者在PaediatrAnaesth 发表论文，发现芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼及阿芬太尼可显著降低七氟烷麻醉后苏醒期躁动。四川大学华西医院刘斌等在Am JKidney Dis 发表论文，发现围手术期应用左西孟旦可显著降低接受心脏手术患者术后急性肾损伤发生率和全因病死率，并缩短机械通气时间和ICU入住时间等。解放军总医院米卫东等在J Clin Pharmacol 发表论文，与可乐定相比，椎管内麻醉时辅用右美托咪定可延长感觉阻滞时间，并延长术后镇痛药物启动时间。上海第一人民医院郑吉建等在Int J Obstet Anesth 发表论文，结果表明，预防性应用昂丹司琼可降低腰麻后低血压发生率，减少缩血管药物使用量，并可降低心动过缓、恶心呕吐等发生率。四川大学华西医院左云霞等在Front Med 发表论文，发现围术期使用帕瑞昔布可减轻儿童术后急性疼痛评分，减少苏醒期躁动。浙江大学第二附属医院严敏等在Anesth Analg 发表论文，结果表明术前急性等容血液稀释可有效减少异体输血。哈尔滨医科大学附属第一医院李恩有等在Crti Care发表论文，结果表明，与同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）通气模式相比，TCPL、高频振荡通气（HFOV）、SIMV+VG或V-C通气模式可降低婴儿急性呼吸窘迫综合征病死率。上海东方医院李泉等在J Clin Anesth发表论文，结果表明，静注地塞米松可显著降低全身麻醉后咽喉痛及声音嘶哑的发生率和减轻其严重程度。

国际热点及重要进展
（1）不推荐甲泼尼龙应用于接受心肺转流术的患者。2015年9月，Lancet 发表了SIRS研究，该研究共纳入18个国家80个研究中心7507例接受心脏手术的高危患者，结果表明，手术期间静脉给予甲泼尼龙500 mg并不能显著降低患者术后30 d病死率，两组患者术后感染、手术切口感染及谵妄发生率相当，可见该研究不支持接受心肺转流术的患者常规使用甲泼尼龙。此外，甲泼尼龙组患者心肌梗死发生率更高，研究者认为，甲泼尼龙可能干扰白细胞迁移和对缺血损伤的修复能力，并诱导胰岛素抵抗，从而导致甲泼尼龙组患者术后需要胰岛素的剂量增加，从而阻止葡萄糖进入细胞帮助缺血损伤的恢复。
（2）婴儿期接受短时间七氟烷全身麻醉不会增加神经发育不良的风险。婴幼儿时期接受麻醉与中枢神经发育，一直是麻醉学者和公众关注的话题。2015年10月，Lancet 发表一项由7个国家28家医院共722例婴儿（平均年龄 70 d）构成的多中心研究。该研究旨在评估七氟烷麻醉对拟行腹股沟疝修补术患儿2岁后神经发育的影响。结果表明，与区域麻醉相比，婴儿期不到1 h的七氟烷麻醉并不增加2岁时不良神经发育结局的风险。
（3）远端缺血预处理并不改善心脏手术患者预后。远端缺血预处理（RIPC）被认为可减少心脏手术缺血再灌注损伤，并在大量动物研究中得到证实，但其对临床结果的不确定性仍然存在。2015年10月，N Eng J Med刊登两项多中心研究（ERICCA、RIPHeart），系统评价了RIPC对接受心肺转流术的心脏外科患者出院时心肌梗死、卒中、急性肾衰竭及病死率的影响。RIPHeart研究共纳入1403例患者，结果表明，上肢RIPC并不显著降低择期心脏手术主要结局指标，两组患者肌钙蛋白释放、机械通气时间、ICU或医院停留时间、新发心房颤动及术后谵妄发病率差异无统计学意义。ERICCA研究共纳入30家医院1612例在心肺转流术下实施冠状动脉旁路移植术的患者，结果表明，上肢RIPC并不显著改善此类患者预后。这两项研究认为，择期心脏手术患者无需实施远端缺血预处理。
（4）输血策略的选择与实施。2015年3月，N Eng J Med 发表TITRe2研究，该研究旨在评价限制或开放性输血策略（启动输血的血红蛋白阈值为 75 g/L或90 g/L）在心脏手术中的应用。该研究纳入英国17家医院共2003例择期心脏手术患者。结果表明，与开放输血相比，限制性输血策略可降低患者输血比例，两组间严重感染、缺血性事件、医疗费用差异无统计学意义，但限制性输血策略可增加患者术后90 d的病死率。结论认为，心脏手术患者心功能储备较差，可能受益于较高水平的血红蛋白。2015年3月，Lancet发表FOCUS研究随访结果。该研究纳入北美地区47家医院3025例患者，入组患者为心血管风险高危、接受髋部骨折手术、年龄≥50岁、术后3 d内血红蛋白≤100 g/L。在3~6年随访期内，限制或开放性输血组患者，远期肿瘤、感染、卒中、心血管疾病等发生率差异无统计学意义。2015年4月，N Eng J Med 发表RECESS研究。该研究纳入美国33家医院共1098例患者，旨在评价红细胞储存时间对接受心脏手术患者预后的影响。结果表明，与新鲜红细胞组（储存平均时间7.8 d）相比，库存红细胞（储存平均时间28.3 d）并不影响此类患者全因病死率、ICU及住院时间。

国内现状及面临的挑战
近年来，我国麻醉学者先后任国际麻醉药理学会（ISAP）主席、世界麻醉医师联合会亚澳区（AARS）主席等，中华医学会麻醉学分会（CSA）与美国麻醉医师学会（ASA）、欧洲麻醉医师学会（ESA）、日本麻醉学会等对等交流与合作日益频繁，中国香港2016年承办世界麻醉医师大会（WCA），北京将于2018年首次承办第15届亚澳麻醉医师大会（AACA），这些均反映我国麻醉学科的国际影响力明显增强。近期，中华医学会麻醉学分会提出了中国麻醉学发展愿景，即期望将我国麻醉学科建设成为医疗安全的关键学科、舒适医疗的主导学科、未来医院的支柱学科、医学创新的重点学科和社会熟知的品牌学科。为实现这个伟大的愿景，需要有关上级部门大力支持与帮助，更需要我国麻醉学同道不懈的努力与奋斗。
据统计，我国临床麻醉数量正以较快速度上升（2013年、2014年同比分别增加约12%、16%），而麻醉安全与质量是广大患者及其亲属，也是中国麻醉同道最关注的中心话题。尽管近年来我国麻醉的安全与质量有了显著提升，但不同级别医院的麻醉安全与质量仍存在较大差异，因此要推动政府部门合理地配备麻醉从业人员的数量、切实落实国家麻醉科住院医师规范化培训与专科医师培训、加强基层医院科主任与骨干队伍的建设与培训、制定/修订麻醉学指南与专家共识并广泛宣讲和进行临床应用、逐渐普及可视化技术（视频喉镜和超声技术）与呼气末CO2监测（包括在非气管内麻醉以及麻醉后监测治疗）等，以持续提高我国麻醉安全与质量。随着我国经济的快速发展，广大患者对医疗服务质量提出更高要求，日间手术、内镜诊疗等手术室外镇静与麻醉正快速发展，我国麻醉从业人员应考虑如何安全有效地应对更高、更新的要求。
麻醉学科要成为医院的支柱学科，基础在人才，根本在领军人才。近10多年来，我国麻醉医师数量迅速增加且显著年轻化，据2014年统计，我国麻醉医师中住院医师/研究生占45.7%；≤35岁者占49.5%，36～45岁者占33.74%；前100所医疗机构的该比例分别为57.47%、27.37%；而美国麻醉医师最大年龄组为55~64岁（占22%）。未来的5～10年，预计每年将有6000～8000名人员进入麻醉医师队伍，如何建设好我国麻醉科住院医师规范化培训与专科医师培训基地，培训一大批基地师资力量，并培养一批各级医院的麻醉学科带头人与领军人才，是摆在我们面前的迫切任务。
我国麻醉科护理队伍约有1万人，中华医学会麻醉学分会将力争与中华护理学会达成有关我国麻醉科护理队伍建设与发展的共识，包括准入、培训、岗位、职责、管理等机制，以共同促进我国麻醉科护理队伍的规范发展。
据统计，我国前100所医疗机构麻醉学科下属有ICU或疼痛诊疗的分别占17%、64%，因此麻醉学作为临床二级学科，其三级学科内涵仍有待丰富。政府相关部门对麻醉学科了解仍不够充分，因此有必要加大对麻醉学科的宣传力度，加强与政府相关部门的沟通，提高社会对麻醉从业人员的认知度与认可度。
2015年我国麻醉学学者在国际相关专业刊物发表SCI论文数量达到新高，但是罕见有一定影响的临床研究，在医学领域的重要期刊（NEJM、JAMA、Lancet、BMJ等）发表的原著研究尚属空白。中华医学会麻醉学分会正筹建临床研究协作中心，并筹措相关基金，以推动中国麻醉的重大临床研究。

总之，我国麻醉学科近年来取得了辉煌的成绩，尤其在人员不足的情况下较为安全地完成了大量临床工作。但是与发达国家麻醉学科相比，仍然存在诸多有待解决的重大问题。我们要努力学习发达国家的先进临床研究与管理经验，结合我国国情，齐心协力，以关注患者术后远期恢复为导向，将麻醉学科建设成为麻醉及围术期医学科，为健康中国做出新的贡献。